心力衰竭使用硝酸甘油發生低血壓41例的原因及護理對策

黃劍芬，張蓮萍

（桐廬縣第二人民醫院，浙江桐廬 311519）

心力衰竭是心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及／或射血能力受損而引起的一組綜合征［1］。硝酸甘油為硝酸酯制劑，屬于血管擴張劑，能通過擴張容量血管和肺血管降低心臟前后負荷，增加心排血量，使患者臨床癥狀得以緩解［2］。微泵注射硝酸甘油是治療心力衰竭常用的方法，但各種原因導致的低血壓反應嚴重影響治療效果，甚至加重心力衰竭。2010年1月至2012年12月，本院內科對心力衰竭患者使用微泵注射硝酸甘油后發生低血壓41例，現將原因及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，均符合心力衰竭的診斷標準［3］，男29例，女12例；年齡65～83歲，平均年齡（75±8.52）歲；文化程度：≥大專1 例，高中5例，初中7例，小學19例，文盲9 例；職業：干部2例，工人6例，農民20 例，其他勞動者13例；疾病種類：冠心病25例，高血壓性心臟病16例；心功能按美國紐約心臟病協會（NYHA）分級，Ⅲ級24例，Ⅳ級17例。

1.2 硝酸甘油治療與低血壓反應處理 硝酸甘油5～10mg加入等滲鹽水稀釋至50 ml，經微泵持續靜脈注射，以10μg／min注入，每天持續用藥一般8～12h，最長達24h，持續注射5～7d。注射后出現低血壓反應最快5～30 min，最長15～25h；首次使用硝酸甘油出現低血壓20例，第2次使用出現13例，第3次使用出現3例，第4次使用出現4例，第5次使用出現1例?；颊叱霈F不同程度惡心、嘔吐、心悸、冷汗、面色蒼白、血壓下降，血壓＜90／60mmHg，其中伴呼吸困難8 例、心動過緩及頭痛或黑矇24例、聽力減退及肌無力7例、難以維持自主體位或出現暈厥或意識喪失2例。根據患者癥狀及血壓、心率、呼吸等情況，減慢硝酸甘油泵入速度或停藥改用其他藥物，給予擴容、升壓及對癥治療，癥狀均得到控制。

2 原因分析

2.1 患者個體差異 硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，使其處于松弛狀態，采用微泵泵入硝酸甘油能在短時間內迅速發生作用，具有降低血壓的效果［4］。由于個體體質不同，對藥物耐受程度也有差異，在有效血藥濃度范圍內，少數患者可能無效，另一些人則出現較嚴重的毒副反應［2］，敏感體質者易發生血壓明顯下降，劑量微小變化可引起較大的反應［5］。本組3例因敏感體質發生低血壓。

2.2 體位改變 本組靜脈注射硝酸甘油均為老年患者，對血壓的反射性調節能力減退，當患者體位改變使受壓部位松懈時，血管擴張，注入速度會相對加快，也可隨穿刺部位的變化活動而改變［6］，使患者血壓降低；患者下床易造成體位改變發生低血壓。本組27例在起床如廁時出現黒矇、出汗，血壓略有下降。

2.3 藥物聯合作用 患者在使用硝酸甘油前自服了其他降壓藥物，口服藥物經胃腸道吸收后與微泵注射的硝酸甘油同時起效，導致血壓降低。本組5例高血壓性心臟病患者住院前服1～3種降壓藥，住院后未遵醫囑，自服帶入的降壓藥，因藥物聯合作用導致機體不能代償，血壓明顯下降。

2.4 其他因素 硝酸甘油輸注過快、同路推注其他藥液，均可使患者血壓降低。輸注過快原因主要是患者家屬擅自調節泵入速度。同路推注其他藥液是在需要靜脈推注其他藥物時，護士直接從延長管部位連接注射器推注，因延長管內有約4ml含硝酸甘油的液體，如從該處接注射器注射，會將硝酸甘油快速推入血管內，引起患者血壓急劇下降，有發生低血壓休克的危險［7］。本組5例患者因家屬擅自調節注射速度引起低血壓，1例患者同路推注其他藥液時出現低血壓癥狀。

3 護理對策

3.1 加強心率和血壓的監測及處置 用藥前監測心率、血壓，輸注開始每5～10min監測1次，待平穩后改為30min監測1次，并根據血壓調整泵速；老年患者血壓波動晝夜明顯［8］，夜間血壓最低，因此，在夜間加強巡視，及時了解患者有無頭暈、心悸等癥狀；出現心率加快或收縮壓＜90mmHg，根據醫囑減慢泵注速度至3～5μg／min；患者血壓驟降，出現面色蒼白、心慌氣短、脈搏細弱、大汗淋漓等癥狀時，立即停用硝酸甘油，安置患者下肢抬高平臥位或頭低腳高位，給予保暖，避免改變體位和搬動，檢測末梢血糖，排除低血糖，給予吸氧，迅速建立靜脈通道，靜脈滴注10%葡萄糖或平衡液擴充血容量，如血壓不升，按醫囑加入多巴胺靜脈滴注，在治療同時觀察意識、血壓、脈搏、尿量、體溫等變化，根據病情采取相應的急救措施。本組硝酸甘油微泵靜脈注射時4例患者血壓驟降，立即取平臥位，停用硝酸甘油，給予擴容及多巴胺提升血壓；其余患者予平臥位、減慢硝酸甘油泵速后低血壓癥狀均得到控制。

3.2 用藥前告知患者注意事項 在護士確保自身行為安全的基礎上，患者積極有效配合十分重要［9］。為此，用藥前耐心向患者及家屬講解微泵注射硝酸甘油的目的、注意事項和藥物不良反應，如出現頭痛、皮膚潮紅等不適及時報告護士；告知泵入硝酸甘油期間宜平臥，更換體位時動作緩慢，幅度要小，盡量不下床活動，避免體位突然改變使回心血量劇減引起低血壓甚至昏厥；嚴禁隨意搬動或碰撞微泵和擅自調節輸注速度；保持輸注側肢體擺放平坦、舒適，臥位或坐位時多活動雙腳，有利血液回流；在使用藥物期間避免飲酒、過高室溫等誘發血壓過低。

3.3 做好用藥護理 硝酸甘油微泵的質量濃度一般不超過200μg／ml，泵入速度根據患者病情、年齡、血壓及個體差異調整，開始時10μg／min，首次使用者初始劑量要小、速度要慢，無不良反應后再逐漸調整至常規用量；藥物專管使用，在微泵注射硝酸甘油時，若同時需靜脈推注其他藥物，不要直接從延長管部位連接注射器，可從側路的肝素帽進行推注，并注意速度不宜過快，患者靜脈條件允許情況下單獨用微泵輸注硝酸甘油；詳細了解患者入院前用藥情況，避免藥物聯合作用引起血壓明顯下降；輸注期間加強巡視，主動詢問患者，及時滿足患者飲水、排尿等需求，防止患者自行突然改變體位引起低血壓。

4 小 結

心力衰竭患者微泵注射硝酸甘油發生低血壓反應與患者對藥物敏感、體位改變、藥物聯合應用及硝酸甘油輸注速度過快等因素有關。護理對策為嚴密監測心率及血壓，用藥前詳細告知患者注意事項，做好用藥護理，可有效預防心力衰竭患者微泵注射硝酸甘油后低血壓反應的發生，從而提高治療效果和患者的生活質量。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：165-180.

［2］李俊.臨床藥理學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：283.

［3］陳灝珠，林果為.實用內科學（下冊）［M］.北京：人民衛生出版社，2009：1364.

［4］文海蘭.靜脈應用硝酸甘油的不良反應預防及護理體會［J］.求醫問藥（下半月刊），2012，10（12）：697.

［5］黃苒，陳少蘭，陳少梅.硝酸甘油治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（15）：59.

［6］袁娜.靜滴硝酸甘油副作用的觀察與護理體會［J］.新疆醫學，2009，39（3）：116.

［7］韋芳仙.微泵注射硝酸甘油治療急性心肌梗死的觀察和護理［J］.護士進修雜志，2009，24（10）：925.

［8］朱大年.生理學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：105.

［9］王芳，葛學娣，葉志弘，等.護士與患者對護理安全影響因素評價的調查及分析［J］.護理與康復，2009，8（9）：738.