群體性重度硫化氫中毒合并爆震傷的搶救及護理

許月萍，毛志蒙，黃 琴，莫艷麗

（中國人民解放軍第九八醫(yī)院，浙江湖州 313000）

硫化氫是一種有刺激性和窒息性的無色氣體，具有臭雞蛋味，是強烈的神經(jīng)毒劑。高濃度吸入硫化氫時，可強烈刺激頸動脈竇致反射性呼吸停止，產(chǎn)生“電擊樣死亡”。重度硫化氫中毒患者病情危重，臨床救治必需緊急處理，專業(yè)性強，若處置不當，可危及患者生命［1］。合并爆震傷患者可并發(fā)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫及遲發(fā)性肝、脾、肺挫傷等。硫化氫中毒合并爆震傷臨床上少見，群體性患者更增加了救治及護理的難度［2］。2011 年10 月26日，本院神經(jīng)內(nèi)科收治8例群體性重度硫化氫中毒合并爆震傷患者，經(jīng)積極救治治愈出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，均為外來務(wù)工人員，其中男6 例、女2 例；年齡31～55 歲，平均年齡（42.6±3.2）歲；均為吸入性硫化氫中毒合并爆震傷，屬重度患者，患者均處于不同程度的昏迷狀態(tài)，胸部X 線攝片顯示不同程度的急性支氣管肺炎及肺水腫。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 成立搶救小組，制定救治方案。遵醫(yī)囑吸痰、輸液、留置導(dǎo)尿、吸氧；立即予鹽酸異丙嗪25mg、鹽酸氯丙嗪25mg 肌內(nèi)注射，咪達唑侖3mg／h經(jīng)輸液泵維持；地塞米松10mg、甲基潑尼龍80mg靜脈滴注，醒腦靜注射液30ml加入0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注。45min后安排高壓氧治療，次日繼續(xù)高壓氧治療，同時給予甘露醇脫水降顱壓，甲基潑尼龍緩解腦水腫、保護心臟，吡啦西坦氯化鈉保護腦細胞，硫辛酸清除氧自由基，參脈活血改善微循環(huán)，哌拉西林鈉∕他唑巴坦鈉防感染，泮托拉唑制酸護胃治療。經(jīng)積極治療72h后患者意識全部清醒，停用鎮(zhèn)靜藥物，減少糖皮質(zhì)激素用量。治療7d，患者生命體征穩(wěn)定，各項檢驗、檢查基本正常，停用糖皮質(zhì)激素及高壓氧治療，給予一般性的輔助治療。患者經(jīng)綜合治療及系統(tǒng)護理后均治愈出院，短期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有后遺癥。

2 搶救及護理

2.1 急診高壓氧治療的護理 硫化氫能抑制細胞色素C氧化酶，使其失去傳遞電子的能力，阻斷生物氧化過程，造成組織低氧、多臟器功能損害。急診高壓氧治療是搶救硫化氫氣體中毒的有效措施之一［3］，高壓氧治療可增加患者血氧含量，提高氧分壓及氧彌散的能力，使組織貯氧量增加，改善腦水腫、肺水腫，解除細胞內(nèi)窒息，有利于促醒，緩解神經(jīng)水腫，減少心、肝、腎的損害。因本組患者合并爆震傷，行高壓氧治療的風(fēng)險大于普通患者。患者煩躁不安，急診使用咪達唑侖3mg／h靜脈注入，約45min后患者安靜再進倉，以免影響高壓氧治療效果；治療時有專科護士、醫(yī)生全程陪同，停止輸液，備好急救藥品、器材入倉，運行途中攜帶簡易血氧飽和度監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測血氧情況；進艙后注意呼吸道通暢情況，間斷吸凈痰液，嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、心率、血壓的變化；出艙回病房后，患者絕對臥床休息，24h 心電監(jiān)護，密切觀察體溫、心率、血壓、意識的變化，記錄24h出入量，液體勻速輸入，做到出入量平衡。本組患者集體入艙，氧療時間每次120min、1 次／d，72h 后患者意識全部清醒，7d后生命體征穩(wěn)定，停止高壓氧治療。

2.2 各系統(tǒng)觀察及護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)觀察及護理 由于患者為重度硫化氫中毒，心肌損害明顯［4］，可出現(xiàn)頻發(fā)室性心動過速甚至尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速與惡性心律失常，保護心臟尤為重要。關(guān)注心電圖變化，定期復(fù)查心肌酶譜；應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及還原劑以穩(wěn)定心肌細胞功能，間斷性監(jiān)測C 反應(yīng)蛋白的變化以調(diào)整激素使用時間。本組患者治療期間未出現(xiàn)明顯心律失常。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)觀察及護理 本組患者有不同程度的急性支氣管肺炎及肺水腫。患者早期有血性痰液，考慮外傷致肺泡出血及化學(xué)物質(zhì)吸入致肺毛細血管滲漏引起，注意保持氣道通暢，將患者放置平臥位頭偏一側(cè)，及時清除口、鼻腔分泌物，密切監(jiān)測呼吸頻率及呼吸音的變化，觀察痰液性狀，若痰液黏稠、患者無力咳嗽時可用霧化吸入以稀釋痰液，床邊需配備氣管插管用物和呼吸機，做好搶救準備；持續(xù)吸氧，早期給予較高濃度的氧，以4L／min為宜，但避免長時間吸高濃度氧，以免引起氧中毒，當血氣氧分壓≥8kPa時，持續(xù)低流量吸氧，以2L／min 為宜，注意氧飽和度波動范圍，防再次出現(xiàn)低氧；按醫(yī)囑送痰培養(yǎng)，針對性調(diào)整抗生素。本組患者治療過程未發(fā)生窒息、吸入性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。

2.2.3 泌尿系統(tǒng)觀察及護理 重度硫化氫中毒合并爆震傷者，機體組織受到一定程度的擠壓損傷，受損紅細胞及肌肉釋出的血紅蛋白或肌紅蛋白可致腎臟損害。補液時注意出入量平衡；密切觀察尿量、尿色，及時檢查腎功能，若患者尿量進行性減少，提示腎功能不全，若尿液顏色加深，出現(xiàn)濃茶或醬油樣尿，為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，提示軟組織或臟器損傷較重，采取酌情增加補液量、堿化尿液等措施排出有害物質(zhì)，保護腎功能。本組3例早期出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，治療3d后尿色逐漸清澈。

2.3 用藥護理

2.3.1 咪達唑侖 早期患者煩躁，給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療。咪達唑侖為強鎮(zhèn)靜藥，注射速度宜慢，采用輸液泵維持，咪達唑侖常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭痛、幻覺、喉痙攣等，用藥時加強巡視，密切關(guān)注患者精神與呼吸狀況。本組患者用藥后未再出現(xiàn)躁動，次日逐漸減量后停藥。

2.3.2 20%甘露醇 給重度硫化氫中毒合并爆震傷患者正確使用甘露醇尤為重要，可防止腦水腫。靜脈滴注甘露醇必須按時、按量輸入，滴注速度為125gtt／min，輸入后密切觀察患者尿量及尿色，警惕發(fā)生或加重腎功能損害的情況。本組患者治療7d后停用。

2.3.3 甲基潑尼龍 重度硫化氫中毒合并爆震傷屬于急危重癥，出現(xiàn)消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍的可能性大，加之使用大劑量、較長療程的糖皮質(zhì)激素，增加了消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險，注意給予制酸藥及胃黏膜保護劑等藥物，常規(guī)檢查大便隱血試驗，監(jiān)測血糖、血壓的波動情況，待病情穩(wěn)定后逐步減量停藥。本組患者傷后前3d給予甲基潑尼龍80mg加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注1次／d；72h后逐漸減量，7d 后停用，未發(fā)生副反應(yīng)。

2.4 加強基礎(chǔ)護理 患者傷后早期意識障礙，使用護欄和約束帶，做好皮膚、口腔、會陰等護理；患者意識轉(zhuǎn)清后進食，預(yù)防食物反流，進食時床頭抬高30～40°，如出現(xiàn)大便次數(shù)多且稀薄，應(yīng)考慮應(yīng)激性腸炎，也不排除腸道菌群失調(diào)的可能，出現(xiàn)此情況禁用高滲營養(yǎng)液，進清淡的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；因患者突發(fā)病、且病情重，對疾病相關(guān)知識缺乏了解，易產(chǎn)生緊張與恐懼心理，注意及時與患者溝通，答疑解惑，消除患者不良情緒，以良好心態(tài)配合治療與護理。

3 小 結(jié)

重度硫化氫中毒合并爆震傷患者傷情重，早期救治很關(guān)鍵。護理重點是做好急救和急診高壓氧治療的護理配合，密切觀察循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的病情變化，強化各系統(tǒng)相關(guān)的護理，重視特殊用藥護理及基礎(chǔ)護理，是成功救治群體性重度硫化氫中毒合并爆震傷患者的關(guān)鍵。

［1］孫金明，田維，孔葉英，等.群體性急性硫化氫氣體中毒急救組織及救治［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志，2009，4（9）：726.

［2］高艷書，唐玉梅，楊躍紅.群體性急性硫化氫氣體中毒的臨床急救與護理［J］.護士進修雜志，2009，24（4）：375-376.

［3］連瑤，王錦鳳，葛敏娟.漁區(qū)急性硫化氫中毒的搶救與護理［J］.護理與康復(fù)，2005，4（4）：285-286.

［4］黃慧芬，孫淑英，葛霞紅.1例硫化氫中毒并發(fā)中毒性心肌炎的護理［J］.護理與康復(fù)，2008，7（5）：393-394.