出血性腦梗死73例臨床研究

西寧市第一人民醫院神經內科（西寧 810000） 王玉寧

出血性腦梗死是指腦梗死區域繼發的腦出血，對腦梗死患者進行溶栓治療后，已經通血的血管供血區域出現點狀或者片狀的異常出血，是腦梗死的一種特殊情況［1～3］。我們對出血性腦梗死患者臨床表現和治療方法進行分析，并討論其致病因素。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年1月至2011年12月出血性腦梗死患者73例，男41例，女32例，年齡67.3±8.7歲，其中50歲以下6例，51～60歲23例，61～70歲29例，71～80歲11例，81歲以上4例，病程1～3d。這些患者中合并房顫43例，高血壓21例和糖尿病9例。73例中42例患者在活動的情況下出現腦梗死癥狀，31例在靜止的狀態下出現腦梗死癥狀。患者的癥狀包括頭痛32例，嘔吐21例，意識障礙11例，偏癱5例，抽搐4例。發病后19例患者于3d內病情加重，25例4～7d加重，29例在發病1周后病情加重。患者發病后36h內進行腦部CT掃描，然后根據病情進行CT掃描［2］。73例患者中21例患者進行1次腦部CT掃描，28例患者進行2次，15例患者進行3次，9例患者進行4次。

2 治療方法 用尿激酶、纖溶酶原激活劑進行溶栓44例，用血栓通、丹紅等活血化瘀29例。43例伴有房顫患者常規給與抗血小板聚集治療。

2.1 溶栓類藥物：根據病情，27例患者用溶栓治療，29例用不同種類的活血化瘀的藥物。

2.2 消除顱內水腫：73例腦部CT圖像表明存在顱內水腫，每4～8h甘露醇靜滴，每6～8h速尿靜脈注射，每日七葉皂苷鈉靜滴。經過上述綜合治療后有11例無明顯的改善，每日給予白蛋白的靜滴。

2.3 止血類藥物：27例溶栓藥物治療中出現繼發性出血，給予6-氨基乙酸靜滴，連續3d。

2.4 血壓控制：21例有高血壓病史中，17例血壓持續180／100mmHg以上，給予硫酸鎂肌注，然后口服托普利，3次／d，保持血壓在正常水平上限。

2.5 神經營養藥：口服尼莫地平，靜滴維生素C、輔酶、門冬氨酸鉀鎂、胰島素和葡萄糖，連續使用10～14d。

2.6 手術治療：7例患者出現中動脈主干閉塞造成的出血性腦梗死，中線偏移1cm，進行顱骨瓣減壓手術。

2.7 并發癥處理：16例出現肺部感染給予靜滴頭孢噻肟鈉5～7d，12例出現消化道出血給予6-氨基乙酸和洛賽克，4例腎功能不全，停用甘露醇，給予速尿等。

結 果

經過積極治療，出血性腦梗死73例患者中，癥狀明顯緩解64例，病情惡化6例，死亡3例。隨訪6～8個月，完全康復60例，肢體功能障礙7例，語言障礙3例。患者腦梗死部位包括：基底節17例，額葉19例，頂葉7例，顳葉3例，枕葉3例，顳頂葉7例，小腦4例和大腦半球大面積梗塞13例。根據腦部CT影像，能夠將出血性腦梗死分成兩個不同的類型，本組患者中43例出血性腦梗死I型，病變區域輪廓上存在點狀密度，無占位效應；30例出血性腦梗死Ⅱ型，病變區域存在較大的融合點狀密度，并有占位效應。

討 論

出血性腦梗死，是因為缺血區域的血管重新血流灌注，造成的腦梗死區域中存在繼發性出血的問題。在該組病例中，出血性腦梗死多存在于腦梗死溶栓治療過程中。

1 出血性腦梗死致病因素［3～7］①患者出現腦梗死后，會存在顱內水腫，造成該區域的血管都受到較強的壓力，假設顱內水腫癥狀得到緩解，那么這些受到較強壓力而損傷的血管則重新血流灌注［3］。但是因為在這段時間中，血管受到壓力過大造成血管壁破損，將導致滲血或者出血的問題，這是腦梗死后繼發性出血的主要致病因素。②在患者發生大面積腦梗死后，顱內出現水腫，腦組織體積增大，造成血管受到較大壓力，出現破損，在治療10d左右時，顱內水腫會得到緩解，破損的毛細血管則會出現點狀、片狀或者條狀的出血［4］。③在發病早期，使用溶栓、抗凝藥、擴溶、擴血管藥。在本組病例中，56例患者進行這種早期的藥物治療。④在患者出現腦梗死后，梗塞面積增大，將造成出血機會增大。⑤在本病例中，有糖尿病患者9例，高血壓患者21例，這些患者的出血機會增大。⑥在本病例中，超過51歲的患者在給予溶栓治療后并發出血機會明顯增大。

腦梗死患者發病后的1～2周內，比較容易出現出血現象［7～10］，在本組的73例患者中，有48例患者都是一周內出現繼發性出血的，21例患者是在兩周內出現癥狀的，4例患者是在兩周后出現癥狀的。因此，為了能夠及時檢測出患者是否存在出血病癥，需要在1～2周內進行腦部CT檢查。

2 出血性腦梗死預后 危險程度的影響因素包括患者梗塞區域的位置、出現的并發癥、患者的年齡、患者的出血量等方面，在治療腦梗死的過程中，也不應該立即給患者進行溶栓、抗凝和活血化瘀的治療，以免加大出血的概率［9～11］。在腦梗死患者的治療過程中，不管患者是否出現繼發性出血的癥狀，都需要在固定時間對患者進行腦部CT掃描，從而保證能夠及時發現腦梗死后的繼發性出血病例［12，13］。腦梗死患者在發病兩周內，如果病情突然加重，則需要立即進行出血性腦梗死的相關檢查。在診斷患者是腦梗死后，需要選擇合理的時間對患者進行溶栓治療。然而，進行溶栓治療后，患者容易出現繼發性出血。實際上，在患者腦梗死后，出血率是小于41%，過早對患者進行溶栓治療，將加大繼發性出血的可能性。但是，溶栓治療能夠減小腦梗死的面積，最終減少腦梗死后的出血量。因此，腦梗死后的繼發性出血只要選取合理的時間和治療方式，則能夠達到較好的治療效果。

［1］劉朝元，周華東，高長越.卒中后癡呆危險因素研究［J］.重慶醫學，2009，38（11）：1316-1318.

［2］車大剛，程 波.外傷性腦梗死20例臨床分析［J］.重慶醫科大學學報，2011，36（1）：126-127.

［3］Tarumoto N，Sujino K，Yamaguchi T，et al.A First Report of Rothia aeria Endocarditis Complicated by Cerebral Hemorrhage［J］.Intern Med，2012，51（23）：3295-3299.

［4］顏天華，賈 瑩，楊 偉，等.紅景天苷對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護作用［J］.第四軍醫大學學報，2008，29（18）：1672-1675.

［5］陳湛愔，陸兵勛，陳逢儉，等.腦梗死后情感障礙與認知功能障礙關系及其影響因素的研究［J］.南方醫科大學學報，2008，28（4）：627-629.

［6］戴建凱，戎根成.出血腦梗死的治療探討［J］.浙江創傷外科，2010，15（2）：220-221.

［7］劉婷婷.出血性腦梗死3O例臨床觀察［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（15）：2055-2056.

［8］喻 駿，陳競男.出血性腦梗死CT和MRI表現與臨床分析［J］.吉林大學學報：醫學版，2011，37（4）：699-699.

［9］Zhuo WG，Yang ZQ.Complications of transsphenoidal surgery for sellar region：intracranial vessel injury［J］.中華醫學雜志（英文版），2009，122（10）：1154-1156.

［10］朱煥偉.出血性腦梗死43例臨床療效分析［J］.中國中醫藥咨訊，2011，3（20）：241-241.

［11］張鵬遼，閆紅梅，安鳳蓮.出血性腦梗死治療83例臨床觀察［J］.陜西醫學雜志，2009（3）：382-382.

［12］Gaberel T，Macrez R，Gauberti M，et al.Immunother-apy blocking the tissue plasminogen activator-dependent activation of N-methyl-d-aspartate glutamate receptors improves hemorrhagic stroke outcome［J］.Neuropharmacology，2012，67C：267-271.

［13］Rodríguez-González R，Blanco M，Rodríguez-YáHez M，et al.Platelet derived growth factor-CC isoform is associated with hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with tissue plasminogen activator［J］.Atherosclerosis，2013，226（1）：165-171.