人工股骨頭置換治療高齡不穩定轉子間骨折的臨床研究

陜西省渭南市中心醫院骨科（渭南714000） 胡洪波 李 政 張蘇斌 楊保輝 李玉民

隨著人口老齡化的到來，作為老年人常見的股骨轉子間骨折日趨增多，內固定治療轉子間骨折已經得到大部分骨科醫生的肯定，由于老年高齡患者常伴有不同程度的骨質疏松，同時常合并多種系統疾病，因此，受傷后容易發生不穩定的粉碎性股骨粗隆間骨折，治療較困難。切開復位內固定常存在患者無法早期負重、內固定把持力不足，導致固定不牢、髖內翻畸形愈合的缺點。自2006年10月至2011年1月采用雙動人工股骨頭置換治療80歲以上股骨轉子間骨折30例，取得了良好的效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者其中男12例，女18例；年齡80至91歲，平均85歲。受傷原因均為自行摔傷。骨折按Evans分類，ⅢA型16例，ⅢB型14例。骨質疏松程度按Singh評定標準，其中1級8例，2級16例，3級6例。28例患者存在不同程度的內科疾病，其中有腦梗死后遺癥18例，肺功能不全28例，心功能不全18例，糖尿病10例；同時有兩個臟器以上功能不全18例。

2 術前準備 入院后暫時行患肢皮膚牽引，做好全面術前評估及請相關科室會診，協助做好治療合并癥，當患者一般情況穩定后進行手術，受傷至手術時間2至6d，平均4d。

3 手術方法 30例患者均采用氣管插管全麻。取髓關節后外側 ，沿臀大肌纖維鈍性分開，切斷外旋肌群，顯露關節囊及并查看骨折分離情況，先行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大轉子、小轉子等大的骨折塊及附著筋膜，小轉子上1cm截骨。應用標準的人工股骨頭置換技術擴髓，擴髓完成后復位大小轉子骨塊，標準骨水泥技術操作，插入人工股骨頭，在骨水泥未堅固前，將大小轉子以及較大骨片用鋼絲或捆綁帶捆綁固定，使之緊貼假體及骨水泥。關節腔內置負壓引流管，縫合關節囊及外旋肌群。

4 術后處理 術后繼續內科治療并發癥，并密觀生命體征，常規應用低分子肝素鈉預防血栓，CPM機術后第一天開始應用，術后第1～2d拔除引流管，根據患者情況，指導患者下床負重康復功能鍛煉。30例患者均于術后2～7d下床，平均4d。

結 果

30例患者均順利通過手術，手術時間，58～120min，平均90min，術中出血400～600ml，平均530ml，術后下床時間2～7d，平均4d。住院時間14～20d，平均16d。住院期間無死亡病例，2例患者發生深靜脈血栓，經對癥治療，至出院時基本治愈。2例患者發生老年反應性精神障礙。其中26例患者獲得隨訪，隨訪時間3～12月，平均8月，所有患者均恢復至術前功能狀態。無感染，假體松動及脫位等情況發生。

討 論

由于老年人長存在明顯骨質疏松，同時應對突發事件反應能力遲鈍，常導致股骨轉子間骨折。對于其治療，雖然保守治療亦可治愈，但因存在需較長時間臥床及關節制動，存在較多并發癥，從而增加患者的病死率，據報道，對于保守治療的患者一年內的病死率達到50%［1］現在學者們多傾向于手術治療。主流的手術內固定物有兩種：髓內固定和髓外固定。對于穩定的股骨轉子間骨折，兩種治療方案均可取得較好的臨床效果。然而對于不穩定的轉子間骨折，尤其患者年齡大于80歲時，因患者存在不同程度的骨質疏松及合并內科疾患，以上兩種內固定方式無法達到骨折的牢固固定，并無法實現患者的早起負重，減少臥床時間及并發癥的可能。

運用人工關節置換治療股骨轉子間骨折在80年代在國外得到初步的探索與實踐，并取得了良好的療效，Rodop等［2］運用雙極人工股骨頭置換治療股骨轉子間骨折54例。平均年齡75.6歲，隨訪2個月，優良率達88%。George等［3］應用股骨頭置換治療內固定失敗的患者44例，明顯改善了髖關節功能，減輕了疼痛，10年的生存率達達87.5%。分析本組資料及國外的報道，表明人工關節置換治療高齡骨質疏松病人不穩定的股骨轉子間骨折，具有內固定所不能達到的效果，其可使患者早期下床負重行走，減少了臥床時間，在較短時間可以使患者達到傷前的肢體功能水平，有利于患者心肺功能的改善，較少長期臥床并發癥的發生，提高了患者的生活治療，減少住院時間及康復時間。

雖然人工關節置換治療股骨轉子間骨折可收到良好的效果，但任何手術方法的選擇應該視具體情況而定，一種內固定方法治療所有類型的骨折是不切實際的，同樣，應用人工關節置換治療轉子間骨折，

我們應該對于患者的選擇問題：①患者的一般情況：主要應對患者的全身情況進行綜合評估，對于心肺功能不全，不適合長期臥床，預計壽命在5～10年以內的患者，可考慮人工關節置換。②患者的骨質問題：若患者存在明顯骨質疏松（Singh3級以下），估計內固定不能使骨折達到牢固固定者，可考慮行人工關節置換術。③骨折類型：對于骨折屬于不穩定粉碎型，無法用內固定進行固定者可考慮應用人工關節置換。

同時在術中，筆者認為亦應注意一下幾個問題：①因我們選擇的是后外側入路，術中操作切忌暴力，由于高齡患者全身骨質疏松較重，旋轉時動作一定要輕柔，防止股骨遠端骨折。②由于股骨轉子間骨折時，小轉子及內側壁的破裂，導致股骨頸截骨時解剖標志不清，所以在截骨及假體打入后應確保股骨頭中心與大轉子同一水平，即股骨頭的中心化。③在骨水泥凝固期應密觀生命體征，若出現血壓下將等情況應及時處理。④股骨距缺損區域需應用骨水泥進行填充重建。

總之，隨著老齡化社會的到來，高齡患者股骨粗隆間骨折病例在增加，如何選擇治療方案是當代骨科界的難題。對于嚴重骨質疏松且合并多系統疾病的高齡病例，采用人工髖關節置換治療，可以盡早恢復肢體功能、早期下地負重、減少術后發癥、提高生活質量，不失為一種良好的治療選擇。

［1］ Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarian.Injury，2000.31：537－539.

［2］ Rodop O，Kiml A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemipmsthesis for unstable intertmchanteric fractures.Int Orthop，2002，26：233－237.

［3］ George JH.Daniel JB.Hip arthmplasty for salvage of failed treatment ofintertrochantefic hip fractures.J Bone Joint Surg（Am），2003，85：899－904.