肛腸病16例術(shù)后大出血原因分析

延安大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科（延安716000） 白東林 王 敏

術(shù)后大出血是肛腸病手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占0.5% ～2.0%［1］，術(shù)后大出血一旦發(fā)生，如不及時處理，會導(dǎo)致失血性休克，甚至危及患者生命。我院自2004年3月至2012年3月共發(fā)生肛腸病術(shù)后大出血16例，現(xiàn)作回顧性分析如下。

臨床資料

1 一般資料 回顧我院近年來符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共16例，男13例，女3例，年齡20～76歲；出血時間為術(shù)后2h至9d，反復(fù)出血者3例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：肛腸科術(shù)后大出血屬于肛腸科急癥之一，一般無需腸道準(zhǔn)備，在測定生命體征，急查血常規(guī)及出凝血時間后迅速送往手術(shù)室。

2.2 手術(shù)方法：①立即建立靜脈通路。②采用腰麻或鞍醉。③會陰部常規(guī)消毒，鋪巾。④徹底清除腸道積存血液、凝血塊及糞便等污物。⑤清潔術(shù)區(qū)，會陰部再次消毒、鋪無菌巾，肛管直腸消毒。⑥肛鏡下反復(fù)檢查術(shù)區(qū)可疑出血點(diǎn)。⑦發(fā)現(xiàn)有搏動性出血點(diǎn)及滲血點(diǎn)用7號絲線8字縫扎止血。⑧1∶1消痔靈殘端粘膜下點(diǎn)狀注射。⑨檢查無明顯出血后肛管內(nèi)填塞干凈紗塊靜止觀察1～3min是否有明顯滲血。⑩檢查無滲血后用凡士林明膠海綿填塞壓迫，無菌紗塊加壓包扎，術(shù)畢。

2.3 術(shù)后處理：①術(shù)后禁飲食、控制排便1d，必要營養(yǎng)支持治療。②靜脈止血治療。③便后1∶5000PP粉局部清洗，換藥時甲硝唑、鹽水沖洗后，肛內(nèi)填塞太寧栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓常規(guī)換藥。④有少量滲血者可局部用凝血酶凍干粉（500u）壓迫換藥。⑤失血量較多致嚴(yán)重貧血者可給予輸血治療。

結(jié) 果

16例大出血患者經(jīng)過我院的積極治療均痊愈出院。止血后平均住院天數(shù)為7.8d。

討 論

1 大出血原因分析

1.1 肛腸科術(shù)后大出血的患者因素有：①排便怒掙，②久坐久站、大量活動，患者過早大量活動，長期久坐久站致結(jié)扎止血線過早脫落引起大出血。③全身性出血疾病因素，致使凝血機(jī)制障礙；④長期口服抗凝藥物，抑制血小板凝集致大出血。

肛腸科術(shù)后大出血的手術(shù)因素有：①結(jié)扎線不牢靠：②結(jié)扎線過早脫落：③損傷粘膜過多：④藥物注射過于集中。

1.2 肛腸科術(shù)后大出血的護(hù)理因素有：①換藥不當(dāng)，強(qiáng)力牽拉，造成創(chuàng)面撕裂出血。②痔核結(jié)扎殘端脫落期，醫(yī)者粗暴指診、直腸鏡檢查等，造成創(chuàng)面損傷出血。

2 止血操作細(xì)節(jié) 肛腸術(shù)后大出血是肛腸科術(shù)后急癥，在整個處理過程中要求術(shù)者做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。①首先術(shù)者要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時具備良好的心理素質(zhì)，做到應(yīng)急不亂。②麻醉暴露充分：術(shù)后出血點(diǎn)的探查要求肛門松弛充分、暴露良好。③出血點(diǎn)的查找：明顯的活動性出血點(diǎn)不難查找，部分患者由于反復(fù)的鹽水沖洗、消毒后使出血點(diǎn)暫時停止，出血點(diǎn)很難查找，此時可囑患者增加腹壓或按壓腹部增加腸道壓力使出血點(diǎn)暴露，方便查找。④止血方法的選擇：我們在臨床上采用的止血方法有壓迫止血，縫扎止血和注射硬化劑。⑤止血效果的觀察：止血完成后可在肛管內(nèi)放置干凈無菌紗塊，靜止觀察1～3min后取出紗塊觀察是否有明顯血染，如無血染方可確定止血效果滿意，否則需再次探查是否有出血點(diǎn)并行止血處理。⑥填塞與包扎：止血結(jié)束后需肛內(nèi)填塞明膠海綿，必要時放置排氣管，有效的塔形紗布加壓包扎也是必要的。

3 大出血的預(yù)防

3.1 術(shù)前預(yù)防：①詳細(xì)詢問病史及體檢，針對合并有全身性疾病或有出血傾向的患者，應(yīng)先調(diào)理或?qū)ΠY治療后方可安排手術(shù)。②針對長期服用抗凝藥物，應(yīng)先停用藥物1周后，查出凝血時間正常后方可安排手術(shù)。③對于已行注射治療造成腸粘膜炎癥反應(yīng)明顯，但仍存在嚴(yán)重肛腸疾病需手術(shù)治療者，應(yīng)先進(jìn)行局部必要的抗炎對癥治療，待腸粘膜恢復(fù)后再行手術(shù)治療。

3.2 術(shù)中預(yù)防：①加強(qiáng)外科基本功，保證打結(jié)的有效性及可靠性。②術(shù)中操作應(yīng)細(xì)致輕柔，防止暴力操作導(dǎo)致腸粘膜損傷。③消痔靈注射時不宜使藥液過度集中，注射后應(yīng)給予局部揉壓，使藥液擴(kuò)散均勻。④術(shù)中應(yīng)徹底止血。⑤鉗夾內(nèi)痔時不宜過寬，各內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)間應(yīng)避免有張力帶，防止術(shù)后因排便努掙引起粘膜撕裂損傷造成出血。⑥必要時結(jié)扎痔上動脈，減少術(shù)中、術(shù)后出血幾率。⑦術(shù)畢常規(guī)給予無菌塔紗加壓包扎，丁字帶加壓固定24h。

3.3 術(shù)后預(yù)防：①術(shù)后可給予靜脈止血藥物預(yù)防止血。②必要的抗生素治療預(yù)防因感染引起粘膜糜爛所致出血。③換藥時動作輕柔，避免暴力操作，減少不必要的肛門指診。④囑患者脫線期不宜進(jìn)行劇烈活動及久坐久站。⑤肛腸術(shù)后3周內(nèi)禁止進(jìn)行性生活，防止會陰部充血。⑥大便干結(jié)者可給予潤腸通便藥物，避免排便久蹲，大便努掙。

［1］ 王海兵.痔術(shù)后大出血的原因探討及防治［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（16）：2455.