右側喉不返神經1例

陜西省榆林市第一醫院肝膽外科（榆林719000） 張 濱 李小毅

患女，57歲，B超檢查時偶然發現頸前包塊23d，無任何自覺癥狀。入院查體：頸前偏左可捫及6cm×5cm×5cm質韌包塊，表面不光滑，無壓痛，可隨吞咽上下移動。B超提示：甲狀腺右葉回聲不均勻，實質內可探及數個囊性和實性回聲，兩個較大者分別位于上極和中上極，分別9mm×6mm和4mm×3mm，實質部分可探及彩色血流信號，左葉探及52mm×37mm囊實性混合回聲，邊界清，另于上極探及10mm×8mm低回聲結節，并見強回聲鈣化。雙側頸部未探及腫大淋巴結。全麻下手術，探查發現甲狀腺右葉遍布質韌之小結節，左葉腺體完全被一約60mm×50mm×50mm囊實性包塊占據，包塊下極伸到胸鎖骨后方，隨決定行甲狀腺全切術。在游離左側甲狀腺背面時見其與食管粘連，左側喉返神經入喉處有一約1cm大小質硬結節。切除該結節送冰凍切片檢查，病理報告示：甲狀腺乳頭狀腺癌。全程顯露喉返神經，完整切除左側甲狀腺及峽部腺體。繼續游離右側甲狀腺，顯露喉返神經時，發現其從右迷走神經干發出后橫向走行經環甲關節后方穿入喉內，顯露右迷走神經頸段，確認右側為喉不返神經。完整切除右側甲狀腺，僅保留腺體上極背面的甲狀旁腺于原位，將切下的腺體下極可疑的甲狀旁腺組織切下1／4送冰凍切片檢查，確定為甲狀旁腺組織。完成雙側頸淋巴結清掃后，將甲狀旁腺組織切碎，移植到雙側胸鎖乳突肌內。術后病理報告：左葉甲狀腺乳頭狀癌，右葉結節性甲狀腺腫，頸淋巴結未見癌轉移。術后無聲音嘶啞、嗆咳和抽搐，恢復順利，于術后7d出院。

討 論 喉不返神經是源于胚胎期弓動脈發育異常的十分少見的喉返神經的解剖學變異，多發在右側。在左側，喉返神經分別繞過將形成動脈導管的第6鰓弓動脈遠側段下方及將形成主動脈弓的第4鰓弓動脈下方上行入喉。因此，左側喉不返神經均應同時伴有內臟轉位右主動脈弓，或在胚胎期動脈導管消失，但動脈導管消失的胎兒是無法生存活的。而在右側，第5、6鰓弓動脈逐漸消失，右迷走神經經過第4鰓弓動脈演化為右鎖骨下動脈前方時發出的右喉返神經，繞過動脈下方向后上斜行于氣管食管溝內，達環狀軟骨水平，在環甲關節后方穿入喉內。如果右喉返神經并不繞行右鎖骨下動脈，而是在頸段迷走神經干發出后，在環狀軟骨水平向內直接穿過咽下縮肌入喉，就形成右喉不返神經。

這一解剖學異常的重要意義是術中容易誤傷喉不返神經，導致患者術后出現聲音嘶啞癥狀。在甲狀腺手術中需特別注意，在頸動脈鞘和喉之間，除過右甲狀腺中靜脈外，任何橫向走行的條索狀結構，均應仔細辨認，切勿剪斷。手術過程中，應充分顯露迷走神經頸段，如在氣管食管溝內無法找到喉返神經時，應考慮到存在喉不返神經可能，此時應解剖喉返神經入喉處，找到入喉神經后，為進一步確定是否為喉不返神經，應沿神經逆向進行分離，直到找到此神經的迷走神經發出處，這樣方可避免喉返神經損傷和聲音嘶啞的意外情況發生。