濕性愈合用于乳腺癌患者術后皮瓣壞死1例護理

王 靜，蔡蘊敏，金 杰

(1.上海市楊浦區中心醫院，上海 200090;2.復旦大學附屬金山醫院，上海 201508)

目前，因各種因素，乳腺癌的發病率以每年0.2%～8%的幅度上升，平均年增長率為2.3%，占我國各種惡性腫瘤的7% ～10%，占女性惡性腫瘤的第1位［1-2］。手術仍然是現階段治療乳腺癌的主要手段之一，以改良根治和根治手術為主，但是根治術后皮瓣壞死依然是臨床常見的并發癥。國外文獻報道其發生率為10% ～60%，國內文獻報道為51% ～71%［3-4］。多與術中電刀燒傷、皮瓣貼合不佳、皮下積液和術后局部感染有關［5］。皮瓣壞死，將導致切口延期愈全，給患者的精神和肉體造成極大的痛苦。2012年5月復旦大學附屬金山醫院收治1例乳房癌根治術后皮瓣壞死的患者，根據傷口的不同階段使用不同的新型敷料，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，73歲。身高158 cm，體重74 kg。發現右乳腫塊半年，2012年3月28日擬“右乳腫塊”收治入院。體檢:右乳可及3枚直徑3 cm左右的腫塊，邊界清，緊貼，有壓痛，活動度可。患有糖尿病7～8年，口服降糖藥(格列苯脲2 mg，每日1次;二甲雙胍1粒，每日3次)，血糖控制在6～7 mmol/L。睡眠欠佳，步行需扶助。完善各項檢查后于2012年3月31日局部麻醉下行“右乳腫塊切除術”，術中冰凍病理示:右乳浸潤性癌，呈鱗狀分化，遂在全身麻醉下行“右側乳癌改良根治術”。同年4月24日進行第1次化療，化療用藥:歐貝、奧沙利鉑、CF和5-FU，5月3日來換藥室進行換藥，發現皮瓣壞死。患者術側有皮下積液，漏出量每日15～20 mL，確診為淋巴漏。血生化示:白蛋白33 g/L，球蛋白36 g/L，白球比例0.92。肝功能示:TB/CB 15.7/6.2 μmol/L，ALT/AST 16/20 U/L。

2 護理評估

2.1 影響傷口愈合因素的評估

2.1.1 高齡 患者73歲，老年患者組織和器官功能退行性改變，成纖維細胞的分裂周期也明顯延長，免疫功能減退，致使傷口愈合的過程延遲。

2.1.2 糖尿病 糖尿病患者吞噬細胞功能障礙，致使傷口感染率增加;同時高血糖使巨噬細胞功能受損，創面炎癥反應弱，直接導致了成纖維細胞生長和膠原蛋白合成減少從而使傷口難以愈合。

2.1.3 化療藥物 患者術后進行化療，每月1次，細胞毒性藥物能抑制骨髓中細胞的分裂增殖，使炎性細胞和血小板數量降低，相關生長因子不足，從而對傷口愈合產生嚴重的影響。免疫抑制劑一方面降低白細胞的活性，使傷口的清創過程受阻，另一方面，免疫抑制劑會增加感染的機會，從而干擾傷口愈合的過程。

2.1.4 心理狀況 患者由于行右側乳腺改良根治術后外觀有所改變，傷口持久不愈，又發生了皮瓣壞死，使患者面容憂郁，沉默不語。負面情緒間接地影響傷口的愈合。

2.1.5 肥胖 患者身高158 cm，體重74 kg，在化療期間體重減少3 kg左右，后又恢復正常。肥胖患者廣泛的皮下脂肪術后容易形成死腔和血腫妨礙血氧向傷口釋放，為感染提供了病灶;脂肪組織的血液供應相對較少，傷口血供不足，易發生液化壞死;太多的脂肪組織會導致傷口的張力增加(1期縫合傷口)，會阻礙傷口局部的血液循環，影響傷口的愈合。

2.1.6 營養狀況 患者手術范圍較大，術后又發生了皮瓣壞死和淋巴漏，丟失了大量的蛋白質。另外術后化療造成了惡心、嘔吐等胃腸道反應較嚴重，造成納差;白蛋白33 g/L，球蛋白36 g/L，白球比例0.92。白蛋白的缺乏，白球比例的倒置提示肝功能下降，合成蛋白能力欠佳，機體負氮平衡必然影響傷口的愈合。

2.2 傷口評估 此次手術為乳腺癌改良根治術，位于右側胸部可見一約2.5 cm×9.8 cm的傷口，為中度皮瓣壞死。25%的黃色腐肉;75%的黑色壞死組織，可見黑色縫線外露。患者主訴局部疼痛伴壓痛，有中等量黃色、淡紅色滲液，無異味。傷口周圍皮膚不整齊、紅腫，皮膚溫度稍高于正常。

3 護理

3.1 局部傷口處理 為了去除壞死組織，控制感染，吸收滲液，促進肉芽生長和表皮爬行，使用水凝膠，泡沫銀離子敷料，親水纖維，美鹽，無粘性泡沫敷料和水膠體敷料。

3.1.1 去除創面異物 患者創面上可以看到多個黑色的線結，縫線排斥反應屬于細胞免疫性變態反應，可表現為線頭周圍的組織反復積液積膿，皮膚紅腫。將創面線頭輕輕剪除，不損傷周圍的肉芽組織。

3.1.2 清創 采用自溶性清創法進行清創［6-7］。嚴格執行無菌技術，以0.9%氯化鈉棉球徹底清洗傷口，將壞死組織及膿性分泌物清除干凈。水凝膠均勻涂抹于壞死區，無粘性泡沫敷料保濕覆蓋，低敏寬膠帶封貼［8］。第2天就診時發現滲液中等量，黑色壞死組織變軟并且部分脫落，按照保守性銳器清創指南使用無菌剪刀，用血管鉗分離和提起壞死組織并剪除［5］。

3.1.3 敷料的選擇和使用方法 針對傷口問題和治療目的選擇恰當的敷料并正確的使用［9］。方法:水凝膠涂于黃色壞死組織表面，因滲液較多外層敷料選用無粘性的泡沫敷料，紗布、彈力繃帶固定，每3日1次，每次換藥時均進行保守性銳器清創。5月21日，治療第17天，創面明顯好轉，縮小為 1.3 cm ×8.5 cm，100%紅色肉芽組織，為了更好的管理好滲液滲液并保持相對密閉的濕性環境，改用親水性纖維和泡沫敷料，換藥次數為每2～3日1次。6月1日，治療第27天，因傷口肉芽水腫，改用美鹽，因滲液仍較多，外敷料繼續使用泡沫敷料。3 d后來院換藥，水腫已消退，但傷口周圍紅腫，患者主訴傷口周圍疼痛明顯，改用泡沫銀，管理好滲液并維持濕潤的同時破壞細菌的DNA、呼吸酶以及細胞膜，利于控制感染［10］。給傷口營造一個微濕、低氧的環境，既促使了上皮化，又防止肉芽組織高于創面，促進切口的愈合。6月28日，治療第35天，創面縮小為0.3 cm×3 cm，傷口基地100%紅色肉芽組織，肉芽組織生長良好。傷口周圍皮膚完好，無浸漬，滲液少量給予水膠體敷料，每3～5天換藥1次，2012年7月2日，治療第39天，傷口完全愈合。

3.1.4 負壓球引流 患者皮下積液，由淋巴漏引起，量多，浸濕外層敷料。2012年5月25日，醫師在無菌操作下在漏口處放置引流管并連接負壓球。次日換藥見負壓球內12 mL淡紅色引流液，外層敷料外未見滲出液。10 d后滲液引流液減少至0.3 mL，醫師在無菌操作下成功拔出引流管。

3.2 全身治療方法

3.2.1 全身營養支持 基本營養物質的平衡飲食都是非常有必要的。營養不良可延緩傷口的愈合［12］。患者有糖尿病史，合理的控制飲食，均衡營養對維持組織健康、促進組織修復、感染的預防非常的重要。以高能量、適量蛋白、高維生素和易消化的飲食為主，適當的食用水果，合理分配3餐，結合個體情況作動態調整，使傷口真正由內而外的愈合。忌高脂飲食，因為脂肪酸經芳香化可轉化成雌激素，而雌激素活性對乳房癌的發生起重要的作用。合理的安排飲食和化療的時間，化療常可引起惡性、嘔吐及食欲不振等，因此化療期間合理安全飲食非常重要。化療當天，飲食應清淡可口;經靜脈化療時空腹進行較好，因此應在化療前3 h進食，化療結束后晚餐時間可推遲，減少惡心、嘔吐等消化道癥狀。

3.2.2 心理護理 乳房癌根治術創面大，瘢痕大術后又發生了皮瓣壞死加重了其心理負擔，應與患者建立相互信任的護患關系，了解并掌握不同的心理變化，耐心傾聽，做好安撫和解釋工作，鼓勵患者表達自己的感受和擔憂，做好換藥前后的心理疏導，說明盡管發生了并發癥，但只要正確合理的處置，問題會得到有效的解決，由于護理中逐漸向預期的效果發展，有效地緩解了患者的不良情緒，促進了其對治療的配合。

3.2.3 健康教育 指導患者正確的功能鍛煉方式和時機，改善上肢的血液循環，有利于促進傷口的愈合。囑患者盡量穿開衫，為換藥提供方便。保持傷口周圍的皮膚清潔，避免傷口感染。同時告知家屬及患者保持引流的通暢的重要性，避免管道扭曲、折疊，保持負壓球呈半癟狀態。

4 討論

創面的愈合是一個非常復雜的過程，受到很多因素的影響。認真全面的評估顯得尤為重要［12］。該患者存在延緩傷口愈合的因素包括高齡、營養不良、化療藥物的影響、肥胖、糖尿病、淋巴漏及心理壓抑等。針對這些問題，制定個性化的護理方案，有效落實。在傷口的不同時期，合理選用不同的敷料，保持傷口干濕平衡，促進傷口愈合。另外，對家屬的溝通和健康教育也很重要，特別在清創前，要做好知情同意工作，取得家屬理解和配合。選用的是自溶性清創和保守性銳器清創相結合的方式，去除了影響愈合的失活組織、壞死組織、腐肉和異物等，原則是盡量減少對組織的損傷，促進組織修復和愈合［13］。傳統的傷口換藥干性愈合的方式，需頻繁更換敷料，需保持傷口的干燥，換藥時傷口容易與敷料粘連、結痂，易損傷和破壞創面和新生肉芽組織，導致傷口愈合速度緩慢的同時還增加了患者的疼痛不適。濕性愈合的概念是近幾年來，因國外新型敷料不斷進入醫療市場，并為傷口治療、換藥提出一個關于傷口愈合的新理論［14］。濕性愈合由于其微創無痛的治療理念、有循證依據的方法和顯著的效果在歐美國家得到承認。濕性愈合能控制水分蒸發，使氧氣和水蒸氣透過，并隔絕外界細菌，減少傷口感染的發生，在敷料和創面之間造成一個濕潤的環境。另外，新型敷料與創面無粘連，在取出敷料時不會損傷肉芽組織，無疼痛，使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合;并且保留了傷口滲液中各種可促進傷口愈合的免疫細胞和生成因子，如表皮生長因子、成纖維細胞生長因子和白介素-1等［15］。在處理該患者的傷口時，根據TIME原則，清除壞死組織，控制感染，管理好滲液，應用濕性愈合理論及針對性的選用新型敷料促進肉芽生長和上皮的移行［16］。同時結合整理護理的理念，做好患者營養支持、心理護理和健康教育等護理措施，增加了患者治愈的信心及依從性，在護患雙方的共同努力下，達到了滿意的效果。

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