角膜移植患者出院后用藥依從性及其影響因素的調查

朱 茜，周 琦，王佳園

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031)

角膜病是當今眼科三大致盲原因之一，目前我國因角膜病所致單眼和雙眼角膜盲患者約有400～500萬，其中約80%可以通過角膜移植手術脫盲［1］。近年來，隨著醫學科學及眼科顯微手術的發展，手術成功率明顯提高，但排斥反應仍是造成移植失敗的最主要原因。所以角膜移植術后需長期使用局部免疫抑制劑和/或皮質類固醇激素，對于高危移植的患者還需聯合應用全身免疫抑制劑。由于這些藥物要嚴格按醫囑應用，不可隨意加減，更不能隨意停藥，以防激素反跳等不良反應。因此患者出院后用藥依從性對于角膜移植手術的成功與否，具有非常重要的意義。為此，本研究對可能影響角膜移植術后患者用藥依從性的因素進行了相關調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院門診2010年10月—2012年2月角膜移植術后復診的患者。入選標準:年齡≥18歲，角膜移植術后病程≥1周。

1.2 調查工具

1.2.1 患者一般資料 主要包括性別、年齡、職業、教育程度、婚姻狀況、經濟收入、醫療費用支付方式、原發疾病等。

1.2.2 用藥依從性 采用5個問題的量表［2］考察患者用藥依從性:①您能否按照醫師要求的次數用藥;②您能否按照醫師要求的量用藥;③您能否按照醫師要求的時間用藥;④自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫師的要求長期用藥從不間斷;⑤自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫師的要求用藥從不擅自增加或減少藥品品種。采取賦分制(根本做不到=1分;偶爾做得到=2分;基本做得到=3分;完全做得到=4分)定量測評，總分≥15分判定為依從性佳，否則為依從性不佳，總分越高，說明依從性越好。

1.2.3 用藥依從性影響因素 從5個方面展開調查:①患者疾病特征(病程、手術時間、目前視力術后視力、術后有無并發癥);②藥物治療特征(治療效果、用藥數量、種類、次數、是否出現藥物不良反應);③健康信念(對醫務人員的信任、定期復診、目前的藥品價格認知、對于長期用藥對身體傷害的顧慮);④患者關懷指標(家人的關心、朋友關心)、⑤社會環境(工作或家務影響用藥程度、疾病對工作或生活的影響程度)。

1.3 資料收集與統計學處理 由培訓合格的調查員按調查計劃參與角膜移植?？崎T診復診工作，對符合條件的患者進行問卷調查，如實填寫調查表。調查結束后，進行5%左右的問卷復查，以核準調查信息的準確性。所得數據運用 SPSS 16.0軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 患者一般資料 本次調查共發放問卷320份，回收有效問卷300份，回收有效率94%。其中男215例，女85例，平均年齡(46.9±17.1)歲。文化程度:大學46例，中學174例，小學80例。原發病診斷:感染性角膜炎69例，角膜白斑70例，大泡性角膜病變10例，角膜燒傷24例，角膜營養不良或變性30例，圓錐角膜30例，其他(角膜潰瘍，角膜變性和角膜內皮失代償)67例。

2.2 患者用藥依從性情況 從5個條目的總分來看，300例患者用藥依從性平均得分16.33分，最低為5分，最高滿分為20分。其中得分在5～10分9例，11～14分89例，15～17分83例，18～20分119例，以得分≥15分為界，依從性評價為佳的患者有202例，故依從率為67.3%。

2.3 患者用藥依從性各條目得分情況 見表1。

表1 患者用藥依從性各條目得分情況 (n=300)

2.4 用藥依從性的影響因素 單因素分析中，對醫師的信任、家人關心、朋友關心、藥品價格、收入情況、治療效果、工作或家務對用藥的影響、疾病對工作或生活的影響、定期復查和藥物不良反應共10項分別對用藥依從率的影響有統計學意義(P＜0.05)。以依從性得分總分為因變量，將上述有統計學意義的影響因素納入多元回歸模型，結果顯示，共5個變量進入最終的回歸模型。對醫務人員信任、定期復診、家人關心與應變量成正性關系，即這些因素是提高患者用藥依從性的保護因素;而工作或家務忙、疾病對工作或生活的影響可降低患者用藥依從性，結果見表2。

表2 患者出院后用藥依從性的多元回歸分析(n=300)

3 討論

角膜移植是器官移植中成功率最高的一種手術，但術后并發癥較多，且用藥時間較長，患者在出院后仍需用藥治療。因此患者出院后能否遵醫囑堅持用藥，將直接影響術后效果。從本次調查結果來看，300例角膜移植出院患者中依從性評價為佳的有202例，依從率為67.3%，與王林菊等［3］報道的用藥依從性26%有很大差距，而且對用藥依從性的影響因素只做了單因素的分析。而單因素分析僅能反映單個影響因素分別與依從性的關系，不能描述多個影響因素對結果的聯合作用，同時單因素分析無法控制各個變量之間的相互作用，存在較多的混雜效應和偏倚。本研究在單因素分析的基礎上采用多元回歸進行多因素分析，結果獲得依從性促進因素3項、阻礙因素2項。

3.1 角膜移植術后患者用藥依從性促進因素

3.1.1 定期復診 定期復診對患者出院后用藥依從性有重要影響，調查顯示，患者對定期復診越重視，用藥依從性也就越好。提示眼科護理人員對需要長期用藥患者除了要加強健康教育外，還要囑咐患者定期隨訪;適當增加隨訪頻率可有助于提高其依從性。過去有研究表明，患者在復診前后10 d內的依從性會明顯提高，被稱為“白大衣依從性”［4］。但就診后隨著時間的推移，不依從行為逐漸加重，在下一次復診前，依從性又好轉，如此循環。還有研究表明，就醫不方便和候診時間過長也是導致不依從的原因［5-6］。這些都提示我們做好患者出院后的復診指導尤其重要，根據患者的個體差異給予有針對性地個體化健康教育，讓患者充分了解角膜移植術后還需要長期使用眼部藥物，及時復診可以使醫師根據情況及時調整藥物，為鞏固手術效果減少排斥反應提供有力保證。同時在平時的健康教育中可以通過個別咨詢、書面指導、團體觀看影像資料等方式加強宣教。也可以發放一些輔助資料，如通俗易懂、圖文并茂的宣傳手冊并定期進行電話回訪等。我們設想為了提高患者術后復診的依從性，可以使用現代化的通訊方式，如開通短信提醒功能等，以定時通知患者按期復診。

3.1.2 社會和家庭支持 由于術后需要長期用藥，讓患者和家屬對疾病有深刻認識，提高對疾病的認識程度，尤其對一些用藥困難的患者，需要家屬掌握正確的用藥方法，保證患者按時按量用藥，可以改善其用藥依從性。此時家人的關心和支持有著重要的作用，家庭成員不僅能夠幫助患者用藥，起到督促的作用，還可以在經濟上給予一定的支持，使患者在精神和物質上得到幫助。同時社區干預對患者也是一種支持，可將患者組織起來建立小群體，相互鼓勵和支持、相互提醒用藥，定期組織患者相互交流經驗等。另外，整個醫療保健系統對于患者不依從也負有一定的責任，如就醫時間和地點的限制、藥物處方受限制、藥品價格及是否納入醫保等［7］。建議加快擴大醫療保險的覆蓋面，使更多的患者可以享受到社會福利，增加醫保范圍內藥物的種類，以減輕患者的經濟負擔。

3.1.3 對醫師的信任 良好的醫患關系有助于提高依從性［8］。醫師和患者之間友好交流、溝通、使患者容易產生信任感，可提高依從性。早在1995年，Spaeth［9］就指出不依從不是患者的錯，而是醫患溝通出現了問題。之后Friedman等［10］的研究表明，就診過程中醫師采用封閉式的提問，患者只是被動聽取醫師的意見而沒有機會陳述自己的想法會導致患者不合作，醫師的親和力，良好的醫患溝通有助于提高患者的依從性。這些研究都提示我們，醫護人員必須與患者建立起良好的關系，耐心回答患者提出的問題，通過醫患親密交流，彼此間形成一種伙伴關系，以此來強化患者對疾病的認識，由此所產生的動力可以提高患者的依從性程度。

3.2 角膜移植術后患者用藥依從性阻礙因素 多元回歸分析中，工作或家務忙、疾病對工作或生活的影響程度重的患者用藥依從性得分越低。分析原因，由于角膜移植術后需長期用藥，有些患者還需多種藥物多次聯合使用，會給工作、生活帶來不便，常有患者因工作或家務忙而忘記用藥或長時間中斷用藥。為此，醫師在給患者設計治療方案時如果考慮到患者的實際情況，幫助患者安排好用藥時間，避免在工作時間內用藥，選擇便于攜帶的藥物，在患者外出時也能保證按時用藥，這些都將有助于提高依從性。另一方面，加快研發并推廣一些有助于提高用藥依從性的技術設備，如自動提醒、記錄裝置及智能藥瓶等也是將來研究的方向。

4 小結

角膜移植術后患者用藥依從性對臨床治療效果及患者的視力恢復影響很大，故應做好術后護理，尤其是出院指導。依據角膜移植術后的用藥特點，加強患者院外用藥的知識教育，不同對象給予不同側重點的指導，加強患者及其家屬的溝通，啟動家庭支持系統及社會保障系統，有利于提高患者用藥依從性，促進患者早日康復。

［1］謝立信.我國角膜手術的現狀和發展策略［J］.中華眼科雜志，2005，41(8):702-704.

［2］Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence［J］.Med Care，1986，24(1):67-74.

［3］王林菊，楊紅梅.角膜移植術后院外用藥依從性調查分析［J］.實用醫技雜志，2007，14(25):3548-3549.

［4］Feinstein AR.On white-coat effects and the electronic monitoring of compliance［J］.Arch Intern Med，1990，150(7):1377-1378.

［5］Tsai JC.Medication adherence in glaucoma:approaches for optimizing patient compliance［J］.Curr Opin Ophthalmol，2006，17(2):190-195.

［6］吳鴻雁.青光眼患者藥物治療依從性的臨床調查研究［D］.杭州:浙江大學醫學院，2008.

［7］Tsai JC，McClure CA，Ramos SE，et al.Compliance barriers in glaucoma:a systematic classification［J］.J Glaucoma，2003，12(5):393-398.

［8］杜文民，王永銘，陳斌艷，等.社區高血壓人群抗高血壓藥物的利用情況、依從性及影響因素［J］.復旦學報(醫學版)，2002，28(5):425-428.

［9］Spaeth GL.“Noncompliance”-not a patient problem，but rather a sign of a sick doctor-patient relationship［J］.Ophthalmic Surg，1995，26(3):189-193.

［10］Friedman DS，Hahn SR，Quigley HA，et al.Doctor-patient communication in glaucoma care:analysis of videotaped encounters in community-based office practice［J］.Ophthalmology，2009，116(12):2277-2285.