肝膽外科高齡患者安全隱患分析與干預對策

石春鳳 蔣敏君 劉 芳

石春鳳:女，本科，主管護師，護士長

隨著人類平均壽命的延長和現代外科技術的進步，高齡的肝膽疾病患者接受手術治療的人數逐年增多。由于生理、疾病因素影響，高齡住院患者發生意外事件多、病情變化快，同時肝膽手術復雜，并發癥多、死亡率高。因此，促進患者安全是醫療護理的基本要求，是醫療護理質量監控和管理的核心目標［1］。護理安全重在預防，及時有效的干預措施，能預防和減少安全隱患的發生，有利于手術患者順利康復。2011年5月～2013年1月我科166例高齡肝膽疾病患者行手術治療，對其安全隱患進行分析并采取針對性的干預措施，效果滿意。現報道如下。

1 臨床資料

本組患者166例，男115例，女51例。年齡70～86歲，平均74.5 歲。原發性肝癌切除術113例，轉移性肝癌切除術6例，肝囊腫切除或開窗引流術5例，肝血管瘤切除術1例，肝門部膽管癌根治術9例，肝葉部分切除+ 膽道探查+ T 管引流術13例，膽囊癌根治術11例，胰十二指腸切除術4例，脾切除+門奇靜脈斷流術4例。本組發生1例自行拔管事件，其余均未發生不良事件。

2 安全隱患及原因分析

2.1 各種護理不良事件多 老年人由于生理機能發生退行性變化，引起機體功能障礙、思維紊亂、記憶力減退、行動遲緩、感覺遲鈍、視力下降及疾病遷延等，均成為影響老年患者住院期間安全的危險因素［2］。高齡患者住院期間容易發生的護理不良事件有:(1)跌倒或墜床。歐美等國家每年有35%以上的老年人發生跌倒1 次或多次，跌倒在65 歲以上老年人的死因排序中位于第6 位［3］。常見的外因有地面濕滑、病床無護欄、防護措施不到位;疾病因素如腦梗死致肢體功能障礙、糖尿病患者使用降糖藥物后發生低血糖、冠心病患者夜間突發心絞痛等;體位性低血壓也是導致跌倒或墜床的高危因素，高齡患者易在體位改變初期、熱水浴后、用力排便后、餐后即刻運動時發生。黎蔚華等［4］調查顯示，老年人體位性低血壓發生率為25.6%，這與年齡增長后機體衰老導致各種反射機制鈍化、周圍血管硬化、迷走神經不全等原因有關。(2)引流管脫落。肝膽手術后患者引流管多，若護理不當可造成打折、堵塞、脫出等。劉芳［5］報道，老年肝癌患者術后發生譫妄可導致患者自行將胃、導尿管等拔出。本組1例肝癌患者手術后第2 天凌晨自行拔除胃管，立即通知醫師，根據患者病情未行特殊處理，囑繼續觀察病情變化，患者無不適主訴。(3)壓瘡。復雜的膽道手術和胰十二指腸切除術手術時間長，術后長期臥床，導致局部血液循環障礙，同時禁食期間營養缺乏，易發生壓瘡。(4)誤吸。老年人由于神經反射活動減退使吞咽肌群不協調造成吞咽障礙，若一次進食過多或過快、持續的后仰位、胃管反流等可引起誤吸。文獻報道［6］，因誤吸所致的吸入性肺炎死亡率高達40%～50%，也可直接引起窒息死亡。(5)燙傷。常見于患者自己倒熱水、洗澡或使用熱水袋不當引起，燙傷不僅增加了患者的身心痛苦，也帶來了更多的經濟負擔。

2.2 慢性合并癥多，用藥復雜 有調查發現［7］，72.3%的老年人患有慢性疾病，主要有高血壓病、心腦血管疾病和呼吸系統疾病，其中，患有2 種以上的疾病者占42.6%，3 種以上的占31.8%。約66.5%的老年人使用了2 種或2 種以上藥物，10.3%的老年人同時服用4～6 種藥物。高齡患者理解能力和記憶力減退，服藥依從性較差，部分患者在家主要依賴家屬，住院后易發生用藥錯誤。老年人各臟器生理功能衰竭，藥代動力學與年輕人有所不同，藥物不良反應甚至藥物中毒在老年人的發生率遠高于年輕人［8］。肝膽手術患者由于治療的需要，藥品種類多、給藥途徑多、高危用藥多，護士用藥過程中稍有疏忽，即可出現漏藥、錯藥、多藥等用藥錯誤，輕者影響藥物療效，重者可致低血糖、血壓驟降甚至休克，化療藥物外滲可致肢體壞死等。

2.3 術后嚴重并發癥多 隨著肝膽外科手術適應證不斷擴展，手術范圍越來越大，高齡患者越來越多，但由于老年患者的重要器官及組織發生退變且伴有不同程度的慢性器質性病變，對手術的耐受力較差，故各種嚴重并發癥時有發生。主要有腹腔出血、上消化道大出血、肝腎綜合征、胰瘺、肺部感染等。嚴重并發癥不僅危及患者生命，而且易導致很多的醫療糾紛。

3 干預對策

3.1 實施風險管理，建立預警監護

3.1.1 正確評估護理安全危險因素 識別、評估工作環節中可能存在或潛在的安全隱患是護理風險中的核心部分［9］。高齡患者入院當天，責任護士根據《跌倒/墜床危險因素評估表》《壓瘡風險評估表(Braden 評分)》《導管滑脫危險因素評估表》對患者進行評估，手術后、病情變化時需動態評估，及時篩查出高?；颊?，找出各種現存的和可能發生的危險因素，針對性制訂重點監護方案。

3.1.2 采取安全防范措施 高危患者做好警示標識(床頭牌、護士站提示板、病歷夾)，并作為重點交班內容，嚴密監護，班班交接。為患者提供安全舒適環境:病區地面保持干燥，衛生間鋪防滑地墊;使用護欄床，躁動不安者使用約束帶;禁止使用熱水袋;為壓瘡高危人群提供氣墊床;妥善固定引流管，T 管、胰管和中心靜脈置管為重點監護內容。責任護士加強巡視，做好主動服務，生活不能自理者加強陪護，去除危險因素。

3.1.3 預警教育到位，完善告知制度 加強宣教提高患者及家屬對各類誘因及預防措施的認識，指導患者改變不良生活方式和習慣，合理飲食，避免饑餓或過飽，飯后30 min 內禁止運動，保持大便通暢，防止長時間蹲踞后突然站立。制定了一系列告知書:《預防深靜脈血栓告知書》《輸血告知書》《護理措施實施知情同意書》(內含壓瘡、跌倒、高危用藥、約束帶、護欄床、吸痰等)，以利于患者及家屬的理解和護理人員的自我保護。

3.1.4 加強組織管理，制定完善護理風險防范制度科室成立由護士長為組長，主管護師和護士參與的護理安全管理小組，對護理風險進行及時的評估和質量控制，結合臨床實際，研究制定了各種護理安全隱患的防范措施及應急預案、急救流程。加強護理人員素質培訓，提高護士的風險意識。

3.2 加強安全用藥管理

3.2.1 高齡患者入院后護士應查看既往病歷，詳細了解患者的病史及用藥史，對必須繼續服藥的慢性病患者自備藥物，協助患者利用醒目的顏色圖片將各種藥物分類放置，用法及用量用大字體打印在標簽上。醫師開好長期醫囑，護士按時提醒患者服藥，對服藥依從性差的患者，將自備藥交由護士保管登記，遵醫囑定時發放。

3.2.2 手術當天需禁食禁飲，護士在此期間要指導患者正確服藥，對需長期服用的如抗乙肝病毒藥、降壓藥、降門靜脈壓力的藥、抗凝藥等不能停用，而糖尿病患者禁食期間需根據血糖的變化及時調整降糖藥的用量。

3.2.3 由于藥物之間的相互作用會引起藥效下降或藥物中毒，術后用藥品種多，護士應熟悉藥物之間的配伍禁忌，患者自備藥物須告知醫師開醫囑，以免重復用藥，用藥時嚴格執行查對制度。高危用藥加強監護:(1)肝臟術后需使用極化液，氯化鉀注射液單獨存放于有“高危用藥”醒目標識的專用藥盒內，取放時有聲控提醒。低血鉀者靜脈補鉀時須用微量泵控制在1.5 g/h。胰島素使用時用1 ml 注射器準確抽取劑量，同時雙人核對，靜脈營養液輸注過程中需輕輕搖勻，防止胰島素吸附在袋壁引起血糖升高，用藥期間嚴密監測血糖變化。(2)思他寧。治療初期會引起短暫的血糖水平下降，胰島素依賴性糖尿病患者使用本品后，每3～4 h 應監測血糖濃度，由于思他寧的半衰期為1.1～3.0 min，用微量泵保持藥液持續緩慢進入體內，發現紅腫等異常立即拔針。(3)多巴胺和硝酸甘油。應選擇中心靜脈給藥，避免外周小血管直接給藥引起血管損傷，使用微量泵勻速持續給藥，更換藥物時動作快速，嚴密觀察心率、心律及血壓的變化。(4)前列地爾注射液。應緩慢輸注，與輸液混合后須在2 h 內使用，應避免與血漿、右旋糖酐混合使用。

3.3 監護重點環節，預防并發癥 (1)術前完善各項常規檢查，積極控制合并癥，全面綜合評估患者的耐受力，嚴格掌握手術適應證。(2)了解術中肝門阻斷時間、出血量，術后嚴密觀察生命體征及神志變化，根據尿量及中心靜脈壓及時調整輸液速度。(3)明確各手術相關并發癥，實施針對性重點監護。如上消化道大出血和腹腔出血可發生于各種肝膽外科手術后，觀察重點是生命體征、腹部體征和引流液，要警惕引流管看似通暢而實際由于放置位置欠佳未充分引流。肝腎綜合征是由于嚴重肝功能障礙所致的功能性腎衰竭，尿量減少是早期發現的重要線索［10］，應避免強烈利尿、大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。胰十二指腸切除術后胰瘺的發生率為8.6%［11］，常發生于術后10～14 d，保持腹腔雙套管及胰管的充分引流、預防性使用生長抑素可減少胰瘺的發生。研究表明［12］，肺部感染已成為老年人術后死亡的一個重要原因，術前進行呼吸功能鍛煉、處理基礎疾病，術后給予有效鎮痛、鼓勵和幫助患者排痰，及早發現肺部感染的早期癥狀并進行合理干預，是預防肝膽外科高齡患者術后肺部感染的有效方法。

總之，護理安全是護理質量的基礎，是優質服務的關鍵，也是防范和減少醫療事故和護理糾紛的重要環節。作為護理管理者，必須全面加強安全管理，對科室存在的安全隱患進行分析，加強學習培訓和護理風險管理，針對專科護理工作特點，探討有效對策持續改進護理質量，為保障高齡住院患者安全提供保證。

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［6］ 王丹鳳.昏迷患者鼻飼誤吸的原因分析及護理對策［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(18):2867.

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