應用胰島素泵治療妊娠糖尿病的護理進展

江仁美 陸桂榮

妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發現或發生任何程度的糖耐量異常，可引起新生兒畸形、早產、巨大兒、窒息、低血糖、胎死宮內等，若不正規系統治療，隨著孕期進展，母體代謝水平變化，血糖控制不佳會出現多種母嬰并發癥，嚴重危害母嬰健康，甚至危及生命。隨著人們健康意識的不斷加強，孕期糖尿病的篩查也得到了重視，從而使妊娠糖尿病的檢出率顯著提高，對于確診后的妊娠糖尿病患者，在經飲食和運動療法未取得明顯療效后，應及時給予胰島素進行治療［1］。而胰島素泵是目前治療妊娠糖尿病最佳手段，護理人員掌握使用胰島素泵的方法，對保障母嬰健康具有積極意義。本文就應用胰島素泵治療妊娠期糖尿病的護理進展綜述如下。

1 胰島素泵的介紹

胰島素使用方法有皮下注射、靜脈滴注及胰島素泵。胰島素泵是一種持續皮下胰島素輸注系統，可將外源性胰島素模擬人體生理性分泌模式通過管道輸注系統輸入人體，其優點是在相對短的時間內能有效控制血糖在理想水平，降低低血糖發生率，減少并發癥發生率，并且安全、可靠、無危險［2］。以往的每日三餐前及睡前皮下注射胰島素，對于一些妊娠中晚期血糖較高、胰島素抵抗、每天胰島素用量較大的患者，血糖達標難度較大。馬瑜瑾等［3］報道，用胰島素泵產婦組胎兒并發癥(如巨大兒、新生兒低血糖癥等)發生率低于每日多次胰島素皮下注射組，說明胰島素泵持續皮下注射胰島素是治療妊娠糖尿病的最佳手段。

2 使用胰島素泵的護理

2.1 心理護理 隨著人們醫學知識的普及，部分患者由于對胰島素及胰島素泵治療認識不足，而擔心使用胰島素泵會導致成癮，繼而產生擔憂和焦慮［4］。有的患者還認為妊娠期間用藥會導致胎兒畸形的發生，拒絕使用胰島素。由于胰島素泵是一種高新精密儀器，涵蓋了電腦合成技術，有的患者認為長期佩戴在身上會有輻射，影響胎兒的生長發育，甚至造成胎兒畸形。針對以上心理問題，護理人員應向患者詳細介紹胰島素泵的工作原理和基本操作過程，解釋胰島素的生理分泌和作用，讓他們懂得胰島素泵治療的優點，消除患者的顧慮［5］。為患者提供有關胰島素泵治療資料及選擇適當時機與成功治療患者交談，使其了解胰島素泵的好處，消除其恐懼心理，積極配合治療。告知患者胰島素是目前妊娠期糖尿病患者首選的降糖藥，由于其降糖作用可靠且胰島素為大分子物，不能通過胎盤，所以不會影響胎兒［6］。

2.2 置泵時的護理 置泵前囑患者沐浴，更衣，保持皮膚清潔。遵醫囑選擇胰島素，從冰箱中取出胰島素放置正常室溫后使用，確保胰島素泵性能完好;設置胰島素泵各項參數，各時段基礎量、餐前大劑量等;選擇胰島素泵輸注材料，檢查完好后抽吸胰島素;檢查輸注材料無滴藥，無氣泡即可。雙人核對無誤后，攜用物到患者床旁注射，囑患者取平臥位或坐位，選擇上臂三角肌下緣外側注射，再次排氣后在無菌操作下將針芯及外套管垂直快速注入皮下，用專用無菌敷貼固定后拔出針芯。也有的胰島素泵針頭為不銹鋼材料，沒有外套，注射后貼上貼膜即可。檢查胰島素泵是否正常工作，交待注意事項即可。

2.3 安置胰島素泵后的管理

2.3.1 胰島素泵的放置 孕婦穿著寬松，一般不系腰帶，建議患者在貼身內衣上或單獨縫制胰島素泵專用布袋，將胰島素泵放入專用布袋中［7］。睡覺時將胰島素泵用夾子夾好固定于枕頭旁邊，不可以將胰島素泵放于枕頭下，以免按壓鍵面導致胰島素劑量的更改出現高血糖或低血糖現象。胰島素泵是一種精密儀器，要防止浸水、摔落，洗澡前應取下胰島素泵。洗澡時動作應輕柔，防止膠布處進水，避免針頭脫落及局部感染，摘泵時間不能大于1 h，沐浴完畢應立即接上。如患者需做CT、核磁共振、X線拍片及 B超等輔助檢查時，應將泵取下，檢查完后及時接上。穿、脫衣服時不要牽拉胰島素泵延長管，防止脫落和扭曲。

2.3.2 家庭支持體系保障 有些患者確診后，家屬由于對疾病知識的不了解，誤認為是患者飲食不當所致，特別是血糖居高不下時，家屬責怪患者，增加患者的負性心理。Simmons等［8］研究發現，糖尿病負性心理的發生、發展與多種社會心理因素關系密切，包括焦慮、抑郁、家庭孤立以及人格特征等，而負性心理會引起血糖升高，影響胰島素泵的治療效果及患者治療依從性。控制壓力源是預防措施的一重要方法，也是控制病情惡化的關鍵。因此，指導患者家屬營造良好的家庭氛圍，對患者的進步及時給予鼓勵，讓患者在溫馨、快樂、和諧的氛圍中進行治療，如此能夠提高患者耐力，讓其情緒更為穩定［9］，以積極、樂觀的心態接受治療，有利于血糖的控制。

2.3.3 健康教育 健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，被公認為是糖尿病治療成敗的關鍵［10］。傳統的健康教育不能針對個體需求滿足需要，使健康教育流于形式。應把健康教育內容納入標準化臨床護理路徑實施，以確保健康教育的連續性、動態性和完整性。護理人員根據路徑內容及要求詳細講述妊娠糖尿病的基本知識、飲食治療、運動治療、孕期監測、高血糖與低血糖的表現及處理等。告知患者局部反應的觀察、日常護理、胰島素泵報警的信息提示及應對措施，確保使用胰島素泵的安全性［11］。雖然飲食治療和運動治療是糖尿病治療的基礎，但作為妊娠糖尿病孕婦除自身能量需要外，尚須滿足胎兒宮內生長發育的需要，所以熱量攝入不宜嚴格控制，最理想的飲食為既不引起饑餓性酮體產生，又能嚴格限制碳水化合物攝入，以防止造成餐后高血糖［12］。進食時應少量多餐，忌暴飲暴食或長時間饑餓［13］。每次餐前大劑量注射胰島素后15～30min，必須進餐，以免發生低血糖，危害母嬰的健康。龔靜亞［14］對45例GDM患者實施個性化的運動治療方案，各項血糖指標均比干預前明顯改善，并接近正常水平。但運動時以不引起胎兒宮內窘迫或子宮收縮為佳，一般建議飯后30～60min進行散步即可。運動時注意保護胰島素泵、穿刺部位及導管等，運動后再次檢查以確保胰島素泵安全輸注［15］。

2.3.4 密切監測病情變化 GDM孕婦的高血糖通過胎盤進入胎兒體內，刺激胰島素組織增生肥大，胰島素分泌增多，產生高胰島素血癥，高胰島素水平使胎兒過度生長發育，產生巨大兒，胎兒高血糖的滲透作用會引起羊水過多。孕婦高血糖降低了胎兒的血氧供應，導致胎兒宮內慢性缺氧、生長遲緩甚至死亡［16］。因此，孕婦的血糖控制比單純糖尿病要求嚴格，應用胰島素泵后，應嚴密觀察血糖的變化，每天監測血糖4～7次，出現不適時隨時測量，以便發生低血糖時及時發現處理及隨時調整胰島素劑量。還要定期進行胎心監測，B超檢查，教會患者自數胎動，出現腹痛、陰道流血、流液、胎動頻繁或減少，應及時告知醫護人員，以確保孕期的安全。

2.3.5 嚴格交接班 護理人員班班進行床頭交接，檢查胰島素泵的正常運轉及注射部位的皮膚情況。日間查看藥量及電池電量，在日間做好準備，以免夜間報警影響患者的睡眠和情緒［17］。仔細檢查輸注故障的原因，有無輸注裝置漏液、氣泡、針頭堵塞或脫落、導管打折或阻塞、藥液輸完、電池無電等。胰島素泵注射雖然創傷較小，但是針頭留置于皮下，如果注射時不嚴格遵守無菌操作規程，或帶泵過程中不注意個人衛生，會造成注射部位局部感染。因此，在注射時應嚴格遵守無菌操作規程，必須將針頭全部置入皮下，以免針頭脫落。每班檢查注射部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應，正常情況下每7～10 d更換1次注射部位，出現異常情況隨時更換注射部位，兩次注射部位之間相隔3cm以上，若敷料出現破損、滲血、滲液、脫落等，應立即更換。

2.3.6 建立完善護理管理制度 在設置胰島素泵的各種參數后、安裝胰島素泵前、更改各種劑量后，必須嚴格執行雙人查對制度，以確保注射安全。組織全科護士學習胰島素泵的有關知識和技能，要求人人知曉，考核監督是決定胰島素泵管理制度執行和泵機使用效果的重要保障［18］。因此，管理人員應制定胰島素泵使用質量考核標準，包括胰島素泵操作規程、報警的處理、健康教育、交接班、查對制度、護理記錄等。科室設定一名責任心強、主管護師以上職稱人員為胰島素泵使用管理組長。護士長或組長每日根據標準不定期檢查責任護士的工作質量，調查患者對胰島素泵治療的滿意度，不定期抽考護士對胰島素泵知識的掌握程度，并將檢查及考核結果納入到護士績效中，以提高護士的積極性和主動性。每月召開安全質量管理會議，聽取護士對胰島素泵使用情況的反饋，并對本月胰島素泵使用過程中的問題及安全隱患使用PDCA循環進行質量監控，以達到質量持續改進及安全注射的效果。

3 小結

胰島素泵的優點毋庸置疑，但由于其價格昂貴，使許多糖尿病患者望而卻步，尤其妊娠糖尿病患者只需要在妊娠期間使用，更加不可能購買。因此，建議有條件的患者可出院后租用醫院的胰島素泵治療。胰島素泵為醫院的貴重儀器，應制定相關的外借手續，包括交外借押金、身份證復印件、簽署知情同意書等，嚴防公共財產的損失。住院患者血糖平穩后可指導患者帶泵回家，并要求每周至少到醫院復診1次［19］。護理人員向患者詳細介紹帶泵的注意事項，并督促其院外嚴格遵守飲食及運動原則，并根據醫護人員指導的帶泵注意事項做好自我管理。告知其36周后住院待產，如有不適隨診，以確保母嬰安全。

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