胸內食管重建術后吻合口瘺臨床觀察

湯志剛 李強

胸內食管重建術是胸外科的常見術式，吻合口瘺是胸內食管重建術后最嚴重的并發癥之一，也是胸內食管重建術后最主要的死亡原因。據報道發生率為3% ～5%，病死率約為50%，近年隨著吻合技術的提高，吻合口瘺的發生率已降到了2%左右［1］。有效預防與正確處理胸內食管重建術后吻合口瘺是食管胸內重建手術成敗的關鍵。在手術技術日益提高，吻合口瘺發生率基本穩定的前提下及時診斷與正確處理尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年1月至2010年12月共施行食管胸內重建術389例，其中食管癌262例，賁門癌110例，食管平滑肌瘤15例，食管憩室2例。其中行主動脈弓下吻合288例，主動脈弓上吻合111例;左開胸徑路322例，右開胸徑路67例。210例采用手工吻合，179例采用器械吻合。術中均放置胃腸減壓管和十二指腸營養管。術后發生胸內吻合口瘺13例。其中男9例，女4例;年齡55～73歲，平均62歲。手工吻合后吻合口瘺9例(發生率4.29%)，器械吻合后吻合口瘺4例(發生率2.23%)。吻合口瘺發生時間最早為術后5 d，最晚為術后21 d，平均7.5 d。合并糖尿病6例，并發肺炎10例，切口感染3例。全部采用保守治療，病程32～102 d，平均58 d。治愈12例，治愈率92.31%，死亡1例，死亡率7.69%。

1.2 診斷 本組除1例晚期瘺患者，早期僅有心率增快，到術后21 dX線檢查發現吻合口附近局限性包裹性液氣胸，后經口服造影劑確診吻合口瘺外，其余12例全部以突發高熱、呼吸困難為首發癥狀。故對食管胃胸內重建的患者術后出現突發高熱、呼吸困難等癥狀應高度警惕。胸內吻合口瘺與胸胃穿孔臨床表現極為相似。行口服泛影葡胺或碘油X線造影檢查可明確診斷。

1.3 治療 盡管有作者主張積極二次開胸手術治療吻合口瘺［2］。手術治療的方法包括：瘺口修補或切除原吻合口后重新吻合或進行食管外置和胃造瘺。有作者認為，對于一些術后胸內瘺的患者，行頸部食管殘端外置造口是明智之舉［3］。但筆者認為非手術治療應為胸內吻合口瘺治療的首選方法，因為正確的非手術治療可治愈大部分吻合口瘺，病死率已明顯降低。

2 結果

本組全部采用非手術治療，治愈率達92.31%(12/13)，病死率僅為7.69%(1/13)。

3 討論

控制感染和營養支持是非手術方法治療胸內吻合口瘺的2個關鍵措施。根據胸腔閉式引流的引流量將吻合口瘺的病程分為3期。根據不同的時期給予有所側重的治療，取得了滿意的效果：(1)急性感染期：胸引量＞500 ml/24 h，此期15 d～45 d，平均28 d。以控制感染為主輔以靜脈高營養支持治療。保持胸腔閉式引流和胃腸減壓通暢，給予廣譜高效抗生素有效控制感染同時給予靜脈高營養。必要時輸注血漿、蛋白和紅細胞等血液成分。在腸功能恢復后及時給予腸內營養。如無營養管可暫不考慮腸內營養。(2)慢性感染期：胸引量在200～500 ml/24 h，此期最短10～35d，平均15 d。急性膿胸轉為慢性膿胸，感染已基本控制，此期以營養支持為主控制感染為輔。如無營養管則在胃鏡引導下置入鼻空腸管或行空腸造瘺以便腸外營養向腸內營養過渡。繼續保持引流通暢，根據藥敏試驗選擇抗生素并注意合并真菌感染的可能，要及時采集相關標本查驗真菌，根據查驗結果給予相應處理。本組僅1例因患者術后早期自行拔出十二指腸營養管而在發生吻合口瘺后20 d進入慢性感染期后在胃鏡引導下置入鼻空腸管，其余病例均因術中預置十二指腸營養管而在腸功能恢復后即給予腸內營養;(3)愈合期：胸腔閉式引流量＜200 ml/24 h，此期7～22 d，平均15 d。此期瘺管已形成，患者已基本無生命危險，治療以營養支持為主，可經口進食，引流量＜50 ml/24 h后改為開放式胸腔引流，等待瘺管閉合。

吻合口瘺發生后，患者及家屬會出現焦慮、恐慌情緒，甚至會發展為對治療及醫師的懷疑與對抗，招致不良后果。因此，要積極對患者及家屬進行心理疏導，爭取患者及家屬的配合。取得患者及家屬的配合是治療的最基本環節，是其他一切措施得以順利實施的基礎。本組1例患者即因患者及家屬不配合治療(拒絕輸液、拒絕施行腸外營養)而在吻合口瘺后63 d死于全身衰竭。

吻合口瘺的發生與術者的手術技能明顯相關。術中游離胃時損傷網膜血管弓、過分搓揉胃壁導致胃黏膜下層及肌層挫傷、局部血腫形成、吻合口張力大均可導致胸胃的血液供給不良，進而影響組織愈合導致吻合口瘺［4］。因此術中應注意保護組織，避免損傷血管及揉搓胃壁，盡量做到無張力吻合。許多作者為了降低吻合口瘺的發生，不斷地改進吻合技術，如深淺間隔進針吻合、大網膜片覆蓋吻合口［5］及隧道式吻合等，都取得了較好的效果。

張效公等［6］報道了2 600余例胸內機械吻合，其吻合口瘺發生率僅為0.7%。顯示器械吻合技術可明顯降低吻合口瘺的發生。但與手工吻合一樣，對器械吻合的熟練程度也影響吻合口瘺的發生率。本組吻合口瘺發生于器械吻合術后4例，其中有3例發生在運用器械吻合技術的最初1年內，即是有力的證明。行胸內機械吻合時應注意［7］：(1)作食管殘端的荷包縫線必須全層，避免部分肌層撕裂;(2)可于荷包縫線上方2.0 cm處作縱切口，把釘砧頭放入食管近端后，再斷食管;不要先斷食管，再暴力放置釘砧頭;(3)結扎后所留殘端不宜過長，避免組織外翻嵌入吻合口，影響愈合;(4)應選擇血管較少的胃壁進行吻合，避免吻合處出血;(5)收緊吻合器時同時送胃，不要成角，手指對合包繞吻合口避免誤夾周圍組織，且不宜擰得過緊(釘間距控制在2.0～3.0 mm為宜);(6)擊發后應保持8～10 s的張力，以確保組織的釘合;(7)吻合后應仔細檢查兩個組織圈是否完整，必要時應加補數針間斷縫合;(8)為減少吻合口張力，可行間斷的漿肌層縫合包埋;(9)弓上吻合時應將胸膜與胃底漿肌層固定。

正確的圍手術期處理也是預防吻合口瘺的重要環節。術前糾正貧血和負氮平衡，術前、術中、術后控制血糖，應用廣譜足量抗生素;術中嚴格無菌操作，關胸前大量0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔;術后保持胃腸減壓管和胸腔閉式引流管通暢，鼓勵早期下床活動，有效咳嗽、咳痰，預防肺部及胸腔感染。

1 顧愷時主編.胸心外科手術學.第2版.北京：人民衛生出版社，1996.453-481.

2 趙雍凡，楊俊杰，伍佇，等.食管插入吻合法在處理吻合口再瘺中的應用.中華心胸血管外科雜志，1996，12：242-243.

3 何建勝，嚴福來.食管賁門癌術后吻合口瘺的治療.浙江臨床醫學，2001，3：81-82.

4 牛新強，高翠霞，楊文清，等.食管賁門癌圍術期二次開胸的原因分析.臨床誤診誤治，2012，25：43-45.

5 李保田，閻水長，張清春，等.食管癌賁門癌術后吻合口瘺的預防.中華胸心外科雜志，1996，12：339-341.

6 張效公主編.胸外科學.第1版.北京：中國協和醫科大學出版社，2001.294.

7 熊剛，吳蔚，廖克龍，等.食管癌賁門癌術后吻合口及胸胃瘺的臨床分析.消化外科，2004，3：401.