大腦中動脈狹窄支架治療與藥物治療的臨床療效對比

董志領 曲桂艷 張羽 劉紅梅

腦血管病治療與預防，是當今國際難題，引起了社會的廣泛的關注，治療腦血管病的方法，主要是藥物治療與介入治療［1］，隨著技術的成熟，介入治療的數量逐年增加，介入治療的療效評價是至關重要的問題，介入治療的風險直接的影響到患者的預后與療效，尤其是顱內支架的治療是目前爭議最大的，我們將2010年6月至2011年6月對大腦中動脈狹窄適合支架治療的患者，采取了支架治療的患者與單純采取藥物治療的，對兩組患者的療效進行了對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2011年6月我科收治的癥狀性大腦中動脈狹窄適合支架治療的患者96例，其中56例采用了支架治療(手術組)，40例采用了單純的藥物治療(藥物組)。手術組中男30例，女26例，平均年齡(71±5)歲。有高血壓病史30例，糖尿病史23例，心肺功能不全者6例。藥物組中男22例，女18例;平均年齡(69±4)歲。有高血壓病史15例，糖尿病史10例，心肺功能不全者3例。臨床癥狀主要是發作性或持續性言語不清，一側肢體無力、偏身麻木、感覺性的失語等。2組一般資料具有均衡性。

1.2 術前檢查 完善頭CT/MRI/頭頸CTA或造影檢查，灌注成像檢查，完善相關的實驗室檢查，支架放置前均行全腦血管造影檢查。

1.3 藥物組治療 藥物治療組主要按腦卒中單元的治療原則進行正規的藥物治療。

1.4 手術組治療

1.4.1 術前準備：術前口服拜阿司匹靈0.3 g，1次/d，泰嘉或波力維(硫酸氫氯吡格雷片，廠家：杭州賽諾菲安萬物制藥有限公司，批號：J20080090)75 mg，1次/d，術前12 h禁食水，備皮。術前2 h微泵靜點尼莫地平。全部在全麻下進行支架治療。

1.4.2 造影：常規消毒、鋪巾，采用seldinger技術穿刺右股動脈，置入5F動脈鞘。經鞘注入造影劑2 ml，觀察10 min無異常。經動脈鞘送入相應的導絲、導管，主動脈弓、左、右鎖骨下動脈、左、右頸總動脈、大腦中動脈造影檢查。觀察大腦中動脈血管的路徑、狹窄段的直徑與長度、狹窄血管的代償枝及代償的級別，是否有動脈瘤的存在。

1.4.3 支架放置：選擇相應的Guiding導管放置到頸內動脈C2段已遠，經Guiding導管，在微導絲的引導下送入微導管至狹窄血管的前端，微導絲送入到大腦中動脈下干遠端，經微導絲送入球囊進行預擴，撤出球囊后，送入相應的支架，支架的類型根據放置支架部位不同選擇不同類型的支架，主要Apollo及Wingspan。

1.5 術后的處理 及時復查頭顱CT，心電監護24 h，監測神經系統的癥狀與體征，監測心率、血壓、穿刺點的是否有出血、足背動脈的搏動。應用尼莫地平微泵靜點解除血管痙攣，低分子肝素鈣臍周皮下注射2次/d，共3 d，口服拜阿司匹靈0.3 g，1次/d，波力維或泰嘉75 mg，1次/d。

1.6 隨訪 支架置入患者記錄術中、圍手術期的并發癥的發生情況，1年時記錄再狹窄率、閉塞率、與狹窄血管相關的短暫性腦缺血率、腦梗死率及總體的NIHSS評分。藥物治療組記錄1年內的TIA、腦梗死發生的幾率及總體的NIHSS評分。

1.7 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術組術中動脈夾層 1例(1.7%)，支架移位：2例(3.4%)，術中栓子脫落4例(7.1%)，支架放置后急性血栓形成2例(3.4%)，急性血管痙攣4例(7.1%)。

2.2 手術組圍手術期 腦梗死1例 (1.7%)，腦出血1例(1.7%)。

2.3 2組預后比較 手術組治療1年的支架閉塞3例(5.3%)，再狹窄8例(14.3%)，與支架閉塞與再狹窄相關的腦梗死7例(12.5%)，短暫性腦缺血發作12例(21.4.%)。總體狹窄率(45±2)%、總體NIHSS評分3.4分。藥物治療組治療1年時，腦梗死 5例(12.5%)、短暫性腦缺血發作 7例(17.5%)。總體狹窄率(68±2)%、總體NIHSS評分3.8分。2組比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

缺血性腦血管病90%是由腦血管狹窄引起，治療的方法主要是藥物治療與支架治療，支架治療從理論上講能夠直接的擴開狹窄的血管，療效應該是好的，但支架治療在術中、圍手術期的風險與并發癥對其治療的預后產生了直接的影響，自膨式支架可誘發內膜增生，但這一過程往往被支架遲發性擴張所平衡［2］。尤其是顱內支架的風險更大，支架治療的風險與并發癥主要的發生在以下幾個方面：(1)動脈夾層;(2)支架移位;(3)術中栓子脫落;(4)支架內血栓形成;(5)急性血管痙攣;(6)急性腦梗死;(7)腦出血;(8)TIA。手術組患者在術中、圍手術期發生的幾率較高。治療1年時2組總體狹窄率手術組優于藥物組，但手術組因大腦中動脈主干分支支架的放置導致了一部分的閉塞，也是導致1年內發生TIA與腦梗死的原因，再加上術中、圍手術期的發生，TIA與腦梗死率及最總的NIHSS評分無差異。因此大腦中動脈的支架治療值得臨床的商榷，因進一步改進支架的適應癥及支架材料，以求提高治療的效果。

總之，支架治療是在大腦中動脈狹窄患者應嚴格的掌握適應癥，選擇更好的支架材料及支架裝置，治療的風險及并發癥是不容忽視的。

1 Levy EI，Hanel RA，Benelok，et al.Staged stent-assisted angioplasty for symptomatic intracranial vertebrobassilar artery stenosis.J Neurosurg，2008，97：1294-1301.

2 Chakhtoura EY，Hobson RW，Goldstein J，et al.In-stent restenosis after carotid angioplasty-stenting：incidence and management.J Vasc Surg，2009，33：220-226.