肘內(nèi)側(cè)深筋膜瓣的血液供應(yīng)及對(duì)尺神經(jīng)的固定和營養(yǎng)作用研究

蘇峰 宗志國 張春林 馬朋朋

肘部尺神經(jīng)卡壓(遲發(fā)性尺神經(jīng)炎)是臨床上的常見病多發(fā)病，手術(shù)治療是一種重要手段，但是手術(shù)中仍然存在著一些問題，如尺神經(jīng)的游離長度是否對(duì)尺神經(jīng)的血供構(gòu)成影響。如何固定在前置的位置使其不致再次卡壓且位置合適便于肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及手術(shù)后可否不做外固定等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009至2010年收治肘部尺神經(jīng)卡壓綜合征患者32例，男23例，女9例;年齡45～56歲，平均年齡(51.9±2.5)歲。

1.2 方法 患者經(jīng)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，在臂叢麻醉下行手術(shù)治療。手術(shù)取肘內(nèi)側(cè)、肱骨內(nèi)上髁后緣弧形切口長5～6 cm，皮下游離、制備深筋膜瓣。于尺神經(jīng)溝后側(cè)1 cm同皮瓣方向一致切取深筋膜瓣長寬比例4 cm×5 cm，深筋膜瓣后至尺神經(jīng)溝后方1 cm，前至貴要靜脈內(nèi)側(cè)1 cm，上下各至肱三頭肌及尺側(cè)腕屈肌的神經(jīng)穿出及穿入部位。在止血帶下和非止血帶下，將深筋膜瓣平均分成6個(gè)區(qū)域(遠(yuǎn)端、中部及近端各2點(diǎn))，用MID-1多功能激光多普勒分析儀(微循環(huán)型)測量血流數(shù)據(jù)。將尺神經(jīng)病變?cè)龃痔幮猩窠?jīng)外膜切開減壓，將筋膜瓣包裹尺神經(jīng)前置縫合固定。縫合皮膚結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)深筋膜瓣，切取面積為4 cm×5 cm大小，厚度成半透明膜狀約1～2 mm，蒂位于貴要靜脈內(nèi)側(cè)1 cm處。止血帶下筋膜瓣6個(gè)的血流量為(74±11)ml，明顯高于去止血帶下筋膜瓣6個(gè)點(diǎn)的血流量(41±9)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 周圍神經(jīng)的血供 周圍神經(jīng)的血液供應(yīng)為2種形式［1］，一種為在神經(jīng)干內(nèi)走行的滋養(yǎng)動(dòng)脈，一種為在神經(jīng)走行過程中由伴行的動(dòng)脈不斷的發(fā)出分支進(jìn)入神經(jīng)干以營養(yǎng)神經(jīng)兩種形式互相交通成毛細(xì)血管網(wǎng)。由于尺神經(jīng)的階段性血液供應(yīng)特點(diǎn)，如果游離超過6～8 cm，則不能通過血管網(wǎng)代償而造成缺血并對(duì)神經(jīng)造成新的損害［2，3］。而尺神經(jīng)前移時(shí)需要對(duì)神經(jīng)充分游離，游離范圍一般要達(dá)內(nèi)上髁遠(yuǎn)近各5～7 cm［4］，本組病例術(shù)中測量尺神經(jīng)的游離長度均大于7 cm。因此，尺神經(jīng)前置術(shù)，對(duì)尺神經(jīng)的血供是有影響的，同時(shí)由于卡壓或反復(fù)摩擦引起的病變尺神經(jīng)的修復(fù)也需要良好的血供。

3.2 深筋膜的血供 深筋膜是存在于淺筋膜與肌膜之間的一層結(jié)締組織膜，人體不同部位的深筋膜是不同的。本研究發(fā)現(xiàn)，肘內(nèi)側(cè)深筋膜有一定的張力和彈性，且具有豐富的血供，此層膜上不僅毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀，還發(fā)出許多向皮膚的穿支。通過本實(shí)驗(yàn)測量證實(shí)，肘內(nèi)側(cè)深筋膜血供良好，對(duì)尺神經(jīng)前置包裹后能提供良好血供。同時(shí)肘內(nèi)側(cè)深筋膜提供了一個(gè)固定尺神經(jīng)于肘前方的良好材料，可以按照尺神經(jīng)前置的自然走行予以固定，為尺神經(jīng)提供了柔軟寬松的神經(jīng)床［5，6］。

3.3 深筋膜包裹固定肘部尺神經(jīng)前置手術(shù)的要點(diǎn) (1)尺神經(jīng)前置解剖范圍應(yīng)在尺神經(jīng)溝上5 cm向下至尺神經(jīng)肘關(guān)節(jié)下第一分支處，才能使尺神經(jīng)自然的放置在肘內(nèi)側(cè)，否則可能造成牽拉成角。由于深筋膜瓣能提供良好血運(yùn)，尺神經(jīng)游離稍長也是可以的。(2)筋膜瓣一定不能帶脂肪層，如果帶脂肪層使此瓣太厚易造成新的成角和卡壓。也不利于此瓣提供良好血供。(3)筋膜瓣的蒂寬應(yīng)在4～5 cm，位于貴要靜脈的尺側(cè)，筋膜瓣固定縫合在貴要靜脈的橈側(cè)，筋膜瓣的長度不應(yīng)小于4 cm，以便于包裹尺神經(jīng)，固定尺神經(jīng)。(4)筋膜瓣的深面應(yīng)緊貼肌膜銳性剝離，以免剝破筋膜瓣。(5)神經(jīng)干減壓后神經(jīng)束裸露，深筋膜瓣提供了包裹以防粘連。

本研究的結(jié)果對(duì)臨床治療尺神經(jīng)卡壓綜合征提供了一個(gè)實(shí)用有效的方法，肘部深筋膜瓣成為一個(gè)帶豐富血液循環(huán)的有一定彈性和張力的前置固定材料，便于臨床推廣和應(yīng)用。

1 Lunbord G.Structure and function of the intraneural，mic rovessels，as related to trama，edema formation and nerve function.J Bone Joint Surg，1975，57：938.

2 吳興，陳廣先，趙建勇，等.時(shí)管綜合征患者尺神經(jīng)外膜松解前后神經(jīng)電生理變化的臨床研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15：1399-1400.

3 Lundborg G.Surgical treatment for ulnar nerve entrapment at the elbow.Hand Surg，1992，17：245-247.

4 顧玉東，王澍寰，侍德主編.手外科手術(shù)學(xué).第1版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.524-525.

5 余宗保，梁炳生.兩種尺神經(jīng)前置方法治療肘管綜合征療效分析.國際骨科學(xué)雜志，2008，29：129-130.

6 呂國梁，梁炳生.帶血供尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)解剖學(xué)研究.國際骨科學(xué)雜志，2008，29：63-64.