糖尿病患者下肢靜脈輸液引起局部皮膚壞死的護理

劉月芹 侯曉娟 趙欽 高麗霞

靜脈輸液是臨床常用的護理技術，在疾病治療、危重病癥搶救、戰創傷救護中發揮著重要作用。隨著科學技術的創新，臨床實踐的深入和護理服務的發展，靜脈輸液已從一項單純的護理技術操作，逐漸發展成為涉及多學科、多層面知識與技能的臨床實踐。本研究對糖尿病患者下肢靜脈輸液引起局部皮膚壞死的護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者1，女，60歲，主因多飲多尿5年，厭食、發熱咳嗽咳痰3 d，加重伴發熱1 d，于2010-8-24日入院。入院查體：雙足皮溫低，雙側足背動脈博動可，脛后動脈搏動弱，雙下肢無水腫。化驗：白細胞：15.4 ×109/L，白蛋白：21.7 g/L，PLT：59 ×109/L，K：1.93 mmol/L，葡萄糖 7.24 mmol/L，凝血功能未見異常。膽囊B超示膽結石，胸部CT示雙肺炎癥，左肺膿腫。入院診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變，糖尿病周圍血管病變。遵醫囑給予3餐前注射生物合成胰島素R降糖，靜點奧美拉唑抑酸，抗感染、補鉀及營養支持;心電血壓血氧監護，吸氧等治療。由于患者血小板低，未能進行鎖骨下靜脈穿刺，給予外周靜脈輸液治療，9月2日在患者下肢給予0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注時外滲，導致左下肢踝部以上出現一大小約8 cm×10 cm范圍脫皮，伴滲出，給予局部換藥處理，于9月24日患者出院，傷口尚余有0.5 cm×1 cm范圍創面未愈，囑患者及家屬出院后注意傷口換藥問題并指導如何預防加重感染問題，患者出院4周后隨訪，創面已愈合。

患者2，男，79歲，主因發現血糖升高七余年，左足第二、三趾行截趾手術1年余，2 d前在其他科室于左下肢給予5%葡萄糖250 ml加普通胰島素4 U靜脈滴注時外滲導致左足大片瘀斑，后融合成片，局部較紅腫，為求進一步治療而轉入我科。入院后查體：雙下肢無水腫，足部皮溫涼，左足外側可見約4 cm×5 cm×6 cm瘀斑，雙側足背動脈及脛后動脈搏動減弱，余未見異常。入院后給予降糖抗感染及補液治療，并給予局部換藥處理。3周后創面愈合患者出院。

2 護理方法

2.1 一般護理 2名患者均給予內分泌常規護理，低鹽低脂糖尿病飲食，嚴格飲食管理，監測血糖4次/d，囑患者抬高下肢，并給予皮下注射胰島素降糖，抗菌素抗感染治療，及遵醫囑給予其他藥物治療。

2.2 局部護理

2.2.1 瘀血和腫脹治療：立即停止在滲漏處輸液，正確評估不同時期傷口創面情況，對出現的輕度皮下瘀血和腫脹的治療，采用馬鈴薯片貼敷。方法是：將馬鈴薯沖洗干凈，切成薄片外敷于局部腫脹或瘀血部位。馬鈴薯用于治療靜脈輸液過程中出現的皮下腫脹和皮下淤血，因其含有大量淀粉，具有高滲作用，能緩沖局部腫脹，而且馬鈴薯內含有膽烷衍生物茄堿及龍葵堿，故具有興奮平滑肌和加速血液流通的作用，從而達到活血消腫等功效。另外，馬鈴薯內含豐富的B族維生素，其中維生素B2參與糖、蛋白質及脂肪的代謝，可保護皮膚免受炎癥侵害。效果比較明顯，時間短，起效快，方法簡單，經濟實惠，操作方便，安全，對皮膚無刺激，患者較易接受［1］。如果創面出現破潰時要慎用該方法。

2.2.2 水泡治療：對皮膚出現的水泡在無菌操作下穿刺抽吸，局部壞死組織給予清創，創面給予阿托品紗條覆蓋，外敷紫草油紗條換藥1次/d，及時清除傷口過度增長的肉芽組織，根據創面細菌培養情況應用敏感抗菌素局部換藥。

3 護理體會

3.1 加強護士工作責任心 責任心是護士做好工作的前提，在患者輸液過程中要加強巡視，認真觀察患者輸液部位有無紅腫、滲漏，有無不適感覺，認真聽取患者和家屬的意見，及時發現異常情況并迅速處理。

3.2 護士培訓

3.2.1 輸液知識培訓：對護士進行輸液知識的培訓，護士要能夠根據輸液治療的目的，藥物療程的長短，溶液和藥物的性質，患者的靜脈狀況等因素綜合考慮選擇不同的輸液路徑和穿刺工具，進行規范的操作和維護。合理選擇血管，避免下肢穿刺。對穿刺部位在穿刺前局部按摩，輸液前30 min用熱水袋熱敷局部血管，或用50%硫酸鎂濕熱敷，以利血管充盈，減少血管痙攣［2］。

3.2.2 靜脈穿刺：提高靜脈穿刺技術，力求一針見血，避免多次穿刺，加強基本功訓練。穿刺成功后要妥善固定針頭，防止針頭滑脫或穿破血管壁。

3.2.3 輸液順序和速度：根據患者病情、年齡及藥物性質、治療需要，科學、合理地安排輸液順序和輸液速度，交待患者或陪護者不能隨便調節滴速，杜絕患者自行調節輸液滴速的現象，對靜脈輸液所用藥品的性質、不良作用、輸液可能發生的不良反應如實告訴患者［3］，有任何不適感覺都要及時告訴護士。

3.2.4 風險防范：護理人員對靜脈輸液要有風險意識，對輸液過程中可能出現的問題要心中有數，做到勤巡視勤觀察，認真監測輸液中的微觀質量，及時發現并糾正不安全隱患［4］，把握操作中的每一個環節，有效地防止醫療差錯的發生。

輸液事件及跌倒、給藥錯誤等一起被列為最常發生的護理不良事件［5，6］。護理人員自身對護理風險意識不足是導致不良事件發生的重要直接因素，護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。研究顯示，在臨床實踐中，護士對患者評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患，是造成護理不良事件發生的重要原因［7］。

本研究中例患者均存在糖尿病下肢血管病變及糖尿病周圍神經病變，患肢發涼，皮溫降低，肢端皮膚蒼白等，對疼痛不敏感，由于末梢血液循環不良很容易發生肢端潰瘍或壞死，護理人員在對該2例患者進行靜脈輸液時對患者血管評估不足，未能及時聽取患者及家屬的建議，致使液體外滲后不能及時吸收，造成局部的組織壞死。為此我們建議糖尿病患者盡量避免下肢靜脈輸液，以避免給患者造成傷害。

1 馬淑玲，吳淑花，張佩超，等.靜脈輸液外滲的治療與護理，職業與健康，2009，25：533-535.

2 胡志輝，謝晶晶.老年靜脈穿刺逆行方法探討.美國中華臨床醫學雜志，2006，8：94.

3 盧人玉，彭君.靜脈輸液護理存在問題及舉證責任倒置的思考.現代護理，2002，8：865-866.

4 梁榕，楊燕寧，蔣巧蘭，等.風險管理理論在高風險病房管理中的應用.護理學雜志，2004，19：56-57.

5 黃水清，張小莊.護理不良事件發生原因分析.醫院管理論壇，2008，25：39-40.

6 宋惠娟，劉雪琴，李漓，等.45例護理不良事件原因分析.中國護理管理，2008，8：56-57.

7 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策.中華護理雜志，2010，45：130-132.