不同結局的神經源性膀胱康復治療2例

陳克軍

患者1，男，26歲，玻璃廠工人，約1噸玻璃從高處滑下撞傷腰部，于2010年6月4日以“腰背外傷伴雙下肢癱瘓1小時”入院。入院時癥見腰背疼痛，畸形，雙下肢運動感覺喪失。查體：神志清楚，痛苦面容，胸廓擠壓試驗陽性，腰1椎后突畸形，局部壓痛明顯，腹壁反射存在，鞍區感覺消失，肛門括約肌反射消失，右側腹股溝區以下感覺減退，膝以下感覺消失;左側膝上5 cm平面以上感覺正常，以下感覺喪失;雙下肢肌力0級，膝、跟腱反射消失，陰莖海綿體反射消失。胸腰段CT及X線檢查提示胸12～腰3椎體骨折伴椎管狹窄;左第12肋骨骨折。診斷為：胸12～腰3椎體骨折并截癱;左第12肋骨折。入院后給予脫水、抗炎、營養神經及激素沖擊療法等綜合處理，由于尿潴留給予持續導尿。術前檢查均正常，于2010年6月9日在全麻下行胸腰椎骨折并截癱AF內固定+椎管探查減壓術，并置負壓引流管1根。術后仍抗炎、脫水、止血、激素及營養神經等對癥治療。于2010年6月27日轉入康復科，目前情況：陰莖海綿體反射存在，鞍區感覺恢復至減退，提睪反射未引出，左下肢近端肌力1級，左膝以上痛覺、溫覺存在，左膝以下輕觸覺存在;右下肢肌力0級，無痛、溫及輕觸覺，雙下肢膝、跟腱反射消失。我科給予運動療法、神經肌肉電刺激儀、雙下肢生物反饋、高壓氧及傳統針炙、按摩等，并持續導尿、褥瘡護理。于7月4日出現寒顫、發熱，體溫最高39.2℃，血液分析：白細胞9.0×109/L，中性粒細胞7.1×109/L，中性粒細胞百分比78.8%，尿液分析：尿液干化學結果示隱血(+++)，白細胞酯酶(+++)，硝酸鹽陽性;尿沉渣定量分析白細胞999.2/μl，紅細胞34/μl。腎功能正常?？紤]泌尿系感染，給予抗感染、堿化尿液及補液支持處理。復查血液、尿液分析正常后于7月10日開始行膀胱功能訓練和間歇清潔導尿，7月13日訓練后排尿30 ml，殘留尿量約700 ml;7月20日訓練后排尿約300 ml，殘留尿量約400 ml;7月28日訓練后排尿約450 ml，殘留尿量約40 ml;以后反復數次訓練后殘留尿量少于100 ml以下;于7月22日停止導尿。7月22日查體：左下肢痛溫覺膝以下消失，左下肢肌力屈髖肌群肌力2級，伸小腿肌群肌力1級，右下肢肌力近端1級，遠端0級。

患者2，男，44歲，高處墜落后腰背疼痛伴雙下肢無力2 h于2011年1月8日入院，同時伴有二便排出功能障礙。查體：神志清楚，生命體征穩定，脊柱外觀無明顯畸形，胸腰段壓痛及縱向叩擊痛陽性，腹股溝平面以下深淺感覺減退，屈大腿肌群肌力2級，伸小腿肌群肌力0級，鞍區感覺麻木，肛門括約肌收縮力減弱，雙下肢肌張力下降，膝反射、踝反射減弱，病理反射未引出。入院查胸腰椎CT示：T12椎體爆破型骨折，顱腦CT未見明顯異常。診斷為：胸12椎體爆破型骨折(B2.p.m2)并脊髓損傷。入院后給予甘露醇、激素抗炎消除水腫，營養神經等治療，并給予持續導尿、膀胱沖洗及尿道口護理等處理。1月10日術前檢查血液分析、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、輸血全套以及胸片、心電圖均無異常。1月11日查房時患者右股四頭肌肌力1級，左股頭肌肌力2級。于2011年1月12日在連硬外麻醉下行胸12椎體骨折后路減壓AF內固定術。于2011年1月30日開始行床邊康復治療?；颊咭蝮w溫升高38.2℃，2月7日查尿液分析，尿液干化學結果示：白細胞酯酶(+)，隱血微量，亞硝酸鹽陽性;尿沉渣定量分析示：白細胞50/μl，紅細胞25/μl;顯微鏡檢查可見：膿球 1+/HP，紅細胞 0～2/HP，考慮泌尿系感染，給予0.2%左氧氟沙星注射液250 ml，2次/d抗感染。2月11日小便數次呈醬油色，2月14日泌尿外科會診建議查雙腎CT未見異常，2月15因再次體溫升高，最高39.0℃，查尿液分析示白細胞酯酶(++)，隱血(+++);白細胞506.8/μl，紅細胞 109.8/μl;顯微鏡檢查可見膿球 3+/HP，紅細胞2/HP。仍給予抗感染對癥支技處理，并給予尿培養加藥敏。2月24日查房：患者雙側屈髖肌群肌力4級，伸小腿肌群肌力1級，雙踝無自主屈伸活動。膝以上感覺明顯恢復，小腿下端及踝足無輕觸覺及痛覺，本體感覺存在。由于導尿管阻塞請泌尿外科醫師上三腔導尿管，反復沖洗后有血凝塊抽出。2月25日轉泌尿外科，于3月5日在恥骨聯合上兩橫指處用2%鹽酸利多卡因10 ml局麻下行膀胱穿刺造瘺術。于3月11日轉入康復科進行康復治療，給予患者肌力訓練、電動起立床站立訓練、神經肌肉電刺激儀、雙下肢生物反饋、高壓氧及傳統針炙、按摩等，并要求患者導尿管間歇夾閉，放尿前進行膀胱功能訓練。

討論 神經源性膀胱康復治療原則包括控制或消除尿路感染;使膀胱具有適當排空能力;使膀胱具有適當控尿能力;盡量不使用留置導尿管［1］。而間歇性清潔導尿并膀胱功能訓練是目前滿足神經源性膀胱功能康復原則和預防尿路感染的有效方法，可有效防止腎積水、膀胱和腎結石等并發癥的發生［2］。間歇導尿前首先要和患者做好說明和溝通，消除患者顧慮。間歇導尿開始時每隔6 h 1次，此后根據殘留尿量的多少來調整導尿次數。一般認為殘余尿量超過200 ml，導尿4次/d，150 ml以上3次/d，100 ml以上2次/d，100 ml以下1次/d。一般情況下如果殘留尿量少于100 ml或為膀胱容量10% ～20%以下時可停止導尿。同進要求患者每日飲水量控制在2 000 ml以內，并均勻攝入，125 ml/h左右。

從2例神經源性膀胱患者病情資料上分析，2位患者均為脊髓不全損傷，損傷部位近似，均為潴留型膀胱功能障礙;無論是持續導尿還是間歇導尿，只要有侵襲性操作，發生尿路感染的風險就會明顯增加;由于處理方式不同，膀胱功能恢復的結局有很大的差異。間歇清潔導尿和膀胱功能訓練可明顯降低尿潴留和持續導尿患者的尿路感染、腎積水、結石甚至腎功衰的風險。病例2患者的膀胱造瘺無論從身體還是心理上，都會讓患者產生不同程度的心理壓力和負性情緒。因此，對神經源性膀胱早期盡可能的進行膀胱功能訓練并間歇清潔導尿，盡可能的恢復膀胱功能，可降低諸如感染、腎功能損害等風險，對后期康復治療提供積極的支持，同時又可緩解經濟和心理壓力、提高患者生活信心和質量。

1 南登崑主編.康復醫學.第3版.北京：人民衛生出版社，2004.341.

2 馬麗，龍燕，馮麗麗，等.膀胱功能訓練對脊髓損傷的療效觀察.臨床合理用藥，2010，3：86-87.