B超引導下PICC置管術中導管異位的原因分析與處理

孫 莉

PICC是指經外周靜脈置入中心靜脈導管，他為患者提供了一條無痛性輸液通道，已在臨床廣泛使用，但在臨床置管過程中，也遇到各種問題及并發(fā)癥，其中導管異位是常見問題之一。導管異位是指置管后拍攝胸片示導管頭端不在上腔靜脈，而進入頸內靜脈等他血管或心臟其他部位[1]。導管異位可明顯增加PICC置管期間的并發(fā)癥，現(xiàn)總結分析如下。

1 一般資料

2012年1月～2013年2月，我科在B超引導下行PICC置管發(fā)生導管異位的病人14例，男9例，女5例。年齡31～73歲，平均52歲。肺癌6例，乳腺癌3例，腸癌2例，食管癌2例，淋巴瘤1例。PICC型號為4 Fr，長度60 cm，由取得PICC置管資格證書的護理人員專門負責置管操作，選擇靜脈依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。其中，異位至右心房4例，送管不到位2例，異位至腋靜脈1例，異位至貴要靜脈1例，異位至頸內靜脈6例。

2 導管異位原因分析與處理

2.1 異位至右心房4例

2.1.1 原因 由于體表測量的長度不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖導致測量過長所致，一般無臨床表現(xiàn)，偶爾表現(xiàn)為胸悶、氣促，嚴重者可致房顫，與導管直接刺激心內膜有關。

2.1.2 預防措施 體表測量長度從預穿刺點沿靜脈至右胸鎖關節(jié)再至第2肋間即可，或采用一字型外部測量方法，即從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再加3 cm[2]，測量方法簡單，有效避免測量誤差。

2.1.3 處理 異位至右心房處理方法較簡單，根據X線攝片結果，撤出導管2～5 cm至上腔靜脈即可。

2.2 異位至貴要靜脈1例

2.2.1 原因 該病例較特殊，從頭靜脈置入過程較順利，稍有送管困難但送管成功，X線攝片結果顯示:頭靜脈匯入腋靜脈前反折進入貴要靜脈。

2.2.2 預防措施 正確的血管選擇很重要，頭靜脈置管的異位率最高，這與該靜脈解剖位置有關。貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，是最直接的途徑。頭靜脈進入腋靜脈處形成的角度較大，有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，故容易發(fā)生血管異位。正中靜脈異位率位于兩者之間。所以首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選頭靜脈。

2.2.3 處理 我科PICC小組采用導管置入結束后保留導絲，待進行X線攝片，若發(fā)現(xiàn)導管異位，則利用導絲支撐順利復位，并經X線確認后再撤除導絲，增加了復位的成功率。該病例采用邊推注生理鹽水邊送管的方法成功復位。

2.3 異位至頸內靜脈6例

2.3.1 原因 有報道[3]，右側肢體靜脈置管異位部位多在頸內靜脈，左側肢體靜脈置管異位部位多在腋靜脈。6例異位至頸內靜脈病例中，有4例是在右側貴要靜脈置入。由于病人成強迫體位、肥胖、頸項強直、神志不清而無法配合偏頭，當導管送至鎖骨下靜脈時有分叉，上可至頸內靜脈，下可至無名靜脈入上腔靜脈，因病人不能有效曲頸壓迫頸內靜脈，導致導管異位至頸內靜脈。

2.3.2 預防措施 有報道[4]，病人取半坐臥位，可顯著減低導管異位的發(fā)生率，是有效、可行的預防PICC導管異位的方法。穿刺時擺好病人的體位，當送管達肩部時，讓病人頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，不能轉頭者，由助手壓迫頸內靜脈近心端，使導管易于進入上腔靜脈。

2.3.3 處理 B超引導下置管降低了異位至頸內靜脈的風險，能在超聲引導下及早發(fā)現(xiàn)異位情況，及時處置。發(fā)現(xiàn)導管異位至頸內靜脈，拉出導管到肩部位置，取半坐臥位，邊推注生理鹽水邊送管，4例1次正位成功，2例2次正位成功，導管頭端至上腔靜脈中下段。

2.4 送管不到位2例

2.4.1 原因 2例送管不到位的病人中，1例為病人過度緊張所致，1例為血管畸形所致。

2.4.2 預防措施 術前談話非常重要，要和病人及其家屬講清楚置管時易發(fā)生各種異位，仔細解釋其操作過程和注意事項，讓患者享有知情權，取得患者的配合。置管前評估此病人有無血管畸形、瘢痕或狹窄，有無鎖骨外傷史及血栓形成史，有無安裝心臟支架史。

2.4.3 處理 由于病人過度緊張所致的送管困難，撤出導管鞘后30min再次送管成功。若因血管畸形所致的送管不到位，須在對側肢體重新選擇血管，穿刺成功。

2.5 異位至腋靜脈1例

2.5.1 原因 1例右肺癌術后病人，穿刺點在左上肢貴要靜脈，導管在鎖骨下向腋靜脈折返，右上肺癌易發(fā)生上腔靜脈壓迫綜合征，部分上腔靜脈的壓迫可能沒有臨床表現(xiàn)，但上腔靜脈血液回流不暢，導致無名靜脈壓力增高，此種病例極易發(fā)生導管異位。

2.5.2 預防措施 全面評估病人病情，觀察有無上腔靜脈壓迫的早期表現(xiàn)，必要時行其他部位置管。

2.5.3 處理 采取半坐臥位，邊沖生理鹽水邊送管，遇到阻力，不強行送管，3次送管后正位成功。

總之，B超引導下PICC置入異位與導管的體外測量、靜脈選擇、體位擺放、撤導絲時機、病人個體差異、置管前血管及病情的全面評估有關。導管置入異位時，應及時查找原因，根據異位的部位，給予及時、相應處理。

[1]趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分及護理對策[J].中華護理雜志，2009，4(6):526 －528.

[2]李曉蘭，李旭英.23例經外周中心靜脈置管導管異位的原因分析及處理[J].當代護士，2011，11(2):145 －147.

[3]王 虹.乳腺癌患者PICC異位分析及正位處理[J].護理學報，2010，17(7A):53 －55.

[4]呂玉芳，周小香，王曉珍.半坐臥位在預防PICC導管異位中的作用[J].護士進修雜志，2009，24(20):1870 －1872.