心理干預在冠心病患者中的應用現狀

陳彩真 金昌德

冠心病(CHD)是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]，是中老年常見的心身疾病之一。WHO 2000年報道[2]，全球1700萬人死于心血管疾病，占各種原因死亡人數的1/3，其中80%發生在經濟欠發達國家。中國衛生部2007年最新流行病學調查顯示，冠心病的死亡率占心血管疾病的67.1%，而且預計到2020年心血管疾病的危害性將躍升為第一位，成為我國最重要的公共衛生問題之一[3]。冠心病是一種典型的心身疾病，社會心理因素在其發生、發展、轉歸和預后中起著重要作用。有報道顯示[4]，55.3%的冠心病患者出現不同程度的負性心理如焦慮、抑郁等，而這些負性情緒又是影響冠心病的發生、發展、治療及康復的重要因素。隨著心理干預的應用，患者的心理健康狀況、血管內皮功能、血小板活化及治療依從性均得到明顯改善，對臨床護理工作有現實的指導意義。現綜述心理干預在冠心病患者中的應用現狀。

1 不同的心理干預模式在冠心病患者中的應用

由于冠心病患者常伴隨不同程度的心理問題，調查和干預患者的心理健康狀況已逐漸成為其二級預防的主要研究內容之一。目前常見的心理干預模式有治療性溝通療法，角色扮演心理干預技術、五志相勝心理干預模式、綜合性心理療法等。

1.1 治療性溝通療法 治療性溝通療法是應用整體護理、心理學、倫理學等理論知識，以護理人員為主導，患者及其家屬為主體的互動療法，根據患者在疾病治療與護理不同時期的不同需要來確定溝通主題。治療性溝通療法由三部分組成，即一般性溝通 、評估性溝通和治療性溝通。趙月霞等[5]采用治療性溝通療法對冠狀動脈介入治療患者進行心理干預，結果大大改善了患者術前的焦慮情緒，明顯提高了患者對護理人員的工作滿意度。治療性溝通的實施過程猶如護理程序一樣，是一種良性循環，并且環環相扣，明顯改善了患者的不良心理狀態，取得了良好的治療效果。

1.2 角色扮演心理干預技術 角色扮演療法是由維也納精神病學家莫雷諾的心理劇發展而來，是集體心理治療的方法之一。其機制是通過角色扮演來重述事件或通過合理想象改善患者的不利情境，從中找到自己的現實生活。實施過程主要為角色及情景設計、劇本準備、角色準備、場地準備及認知心理治療。情景劇使用形象生動的道具，幫助患者理解記憶和加深印象。在角色扮演中，每個患者都能去教育、幫助他人，這種支持性的體驗會使患者認識到自己存在的價值，從而提高自尊。田秋梅[6]對冠心病住院患者采用角色扮演心理干預技術，并使用自我概念量表、癥狀自評量表進行效果評定，使患者的自我概念和各種心理癥狀明顯得到好轉。

1.3 五志相勝心理干預療法 隨著中醫護理的發展，中醫與心理干預相結合的療法同樣取得了良好的治療效果。喜、怒、憂、思、恐五志分屬心、肝、肺、脾、腎五臟。五志相勝理論是中醫五行相生相克的原理，即“怒傷肝，悲勝怒;喜傷心，恐勝喜;思傷脾，怒勝思;憂傷肺，喜勝憂;恐傷腎，思勝恐”。“怒、思、憂”在中醫療法看來，是冠心病患者的重要病機。毛瑞峻等[7]在常規治療的基礎上針對冠心病患者“怒、思、憂”的情緒特點施以五志相勝心理干預療法。并采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評價，大大改善了患者的焦慮、抑郁情緒并且提高了心電圖的總有效率和患者的生活質量。五志相勝療法把中醫療法與心理干預相結合，效果顯著。

1.4 綜合心理療法 綜合心理療法是整體運用支持性心理療法、行為認知療法、音樂療法及森田療法等，充分發揮每種方法優點的一種干預技術。其中森田療法是使患者積極面對疾病，接受患病事實。當患者已經接受了“不完美的”自己后，引導患者采取積極的治療態度，繼續做自己力所能及的事，從而改善患者的不良情緒和錯誤認知，實現改善患者生活質量和遵醫行為的目的。常麗等[8]采用綜合心理療法對冠心病患者進行干預，并采用SAS和SDS進行評價，明顯改善了患者的焦慮、抑郁癥狀，縮短了平均住院天數。李良娥等[9]采用綜合心理干預療法，并使用SAS，SDS和西雅圖心絞痛量表及明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表進行評分，大大改善了患者的不良情緒，提高了患者的生活質量。

2 心理干預對冠心病患者的影響

2.1 心理干預對冠心病患者血管內皮的影響 冠心病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，而血管內皮功能失調是動脈粥樣硬化的最初表現。目前認為血管內皮是心血管危險因素作用的靶器官之一[10]。臨床研究發現，內皮細胞損傷所致的內皮功能不全是心絞痛、充血性心力衰竭等的早期表現或根本原因。研究證實[10，11]，肱動脈內皮舒張功能檢測可以反應冠狀動脈內皮功能。高茂杰等[12]采用支持性心理療法，用肱動脈超聲進行評價，使患者的肱動脈管徑、血流速度、血流量和擴張性增加，血流阻力降低，肱動脈內膜－中膜厚度變薄，血管內皮功能明顯改善。這與黃宇玲等[13]的報道相符。

2.2 心理干預對冠心病患者血小板活化的影響 血小板活化與患者的心理狀態存在顯著相關性，尤其是抑郁、焦慮等與冠心病的發生存在密切關系[14]。影響血小板活化的原因較多，患者自身心理狀態、血脂、手術損傷血管內皮等都對血小板活化產生影響。穆樹敏[15]對行冠脈介入手術的患者采用藥物和心理干預，并檢測血小板P－選擇素和血小板α顆粒膜蛋白水平。結果證明，兩個指標明顯下降，血小板活化水平顯著降低，這與李臻等[16]的研究結果是相符的。

2.3 心理干預對冠心病患者治療依從性的影響 冠心病短時間內難以治愈，患者容易出現悲觀、失望等負面情緒，降低其治療依從性。心理干預作為一種有效的護理方法，能較好地改善患者的治療依從性，提高治療效果。Cockayne[17]對冠心病患者采用因特網方式進行心理干預，使用患者健康問卷抑郁量表和患者依從性量表進行評價，大大改善了患者的抑郁等狀況和治療依從性。孫彩鳳[18]對心絞痛患者實施心理干預與健康教育，明顯改善了其治療依從性，使其能積極配合治療，有效地控制病情的發展，其報道與屠燕等[19]相符。

3 討論

目前學者們采用不同的干預模式均取得一定的效果，但心理干預在冠心病中的應用還需要進一步的研究:首先，要加大樣本量，使這些心理干預方法更加科學性、實用性和可靠性。其次，因為很多心理干預方法以主觀評價為主，缺乏統一的評價標準，并且不同的實施者進行干預，效果的差異性很大。如何建立有效的評價體系，也值得探討。再次，冠心病患者有不同的心理和疾病特點。不同的患者心理干預方法也有很大的差異，要針對患者不同的心理特點，做出相應的、具有針對性的干預方法，做到具體病例具體模式。對同樣的心理特點，不同的心理健康水平的患者也要模式具體化，研究其最適合的干預方法。實踐證明，心理干預治療不僅能明顯改善冠心病患者的血管內皮功能，對疾病的發展、預后及其轉歸發揮積極作用，而且心理干預和必要的藥物干預能有效地改善患者情緒，消除焦慮、抑郁癥狀，確保手術順利進行，減少術后再狹窄及其他血管事件發生。心理干預可以明顯改善冠心病患者的治療依從性，提高其遵醫行為、治療效果和生活質量，具有重要的臨床實踐價值。

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