急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后患者早期心臟康復計劃的護理進展

王 霞

心血管疾病起病突然，危險性大，仍是全世界成年人死亡的第一原因，占所有死亡人數的30%，每年約1750萬人死于心血管疾病[1]。隨著醫學的發展，特別是冠狀動脈介入治療，患者的生存率顯著提高，死亡率明顯下降。早期心臟康復計劃對改善患者遠期預后，提高生活質量，早期進入社會與職業的回歸有著十分重要意義。護理工作不僅鼓勵和促進患者參與心臟康復，并且推進了康復程序的進展，護理人員的大量隨訪工作能夠鼓勵患者持續參與心臟康復，特別是以家庭為基礎的康復[2，3]。制定符合于患者需求的個性化護理康復計劃不僅要以國際上的最新推薦為基礎，還應受文化影響，要符合于患者的需要[4]。筆者現將急性心肌梗死PCI術后早期心臟康復計劃護理具體措施綜述如下。

1 護理評估

急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術畢入CCU病房后，一方面需評估患者基本情況、生活自理度、對疾病的認知、心理情緒反應、家庭經濟、社會支持系統等，另一方面對患者可能出現的嚴重心血管事件的危險程度進行危險分層，通過必要的心血管輔助檢查、心電圖、超聲心動圖、心肌損傷標志物等，判斷缺血心肌的數量、左室功能受損的程度、發生心律失常的危險性[5]，根據評估結果確定患者危險層次，對患者的康復要求各有側重。

2 運動處方

隨著急性心肌梗死心臟介入手術的發展，使阻塞的冠狀動脈早期開通，給早期康復提供了有力的條件。美國心臟病學會和美國心臟協會2004年明確提出，無復發缺血性不適、心力衰竭癥狀、嚴重心律失常的急性心肌梗死患者臥床時間不應超過12～24 h，入院后即開始心臟康復，強調了對ST段抬高型急性心肌梗死患者進行早期康復運動的重要性[6]。大量研究結果表明，無并發癥急性心肌梗死患者接受科學系統的早期康復治療是安全可行的。劉江生等[7]制定出急診PCI術后1周的康復程序，在生活料理與活動鍛煉中第1～2天能量消耗為1～2 METs，第3天能量消耗為2～3 METs，第4天能量消耗為3～4 METs，第5天能量消耗為4～5 METs，第6～7天能量消耗為5～7 METs。如患者活動中遇到下列情況應立即停止，然后視情況延長活動程序:(1)出現心率≥110次/min。(2)出現心絞痛、胸悶、心悸等癥狀。(3)ST下移≥0.1 mV 或上移0.2 mV。(4)收縮壓上升 200 mmHg，或反而下降≥10 mmHg。(5)出現嚴重心律失常。唐雪梅[8]對急性心肌梗死溶栓治療后的患者進行2周康復護理，結果顯示，干預組的臨床不適癥狀如頭暈、腰背痛、腿軟、便秘、心悸、腹脹較對照組明顯減輕，并且干預組的平均住院時間明顯短于對照組。曾淑華等[9]認為活動處方早期應用在急性心肌梗死患者中可減少肺部感染和直立性低血壓并發癥的發生。

急性心肌梗死PCI術后康復運動可顯著減少血內皮素水平，提高一氧化氮、降鈣素基因相關肽水平，提高纖溶酶的活性，降低血小板的活性，抑制平滑肌細胞增生，從而擴張冠狀動脈，增加運動貯量，減少冠狀動脈血栓形成，減輕或逆轉動脈硬化病變。另外早期康復運動，可使全身肌肉收縮，有利于擠壓周圍靜脈，促進靜脈回流，避免靜脈內血液淤積、血栓形成[10]，并且減輕心肌梗死后的抑郁癥狀和與之有關的死亡率[11]。

3 健康教育

健康教育是康復計劃中的主要環節，應讓患者了解急性心肌梗死的發病原因、危險因素以及發病時先兆、癥狀體征，這些知識能夠避免他們在需要尋求醫療幫助時而延誤時間，對疾病的預后有很好的效果。對患者及家屬進行日常生活指導，強調營養的重要性。急性心肌梗死發病開始2～3 d內，能量攝入以500～800 kcal/d為宜，食物總量1000～1500 m l，以減輕心臟負擔。鈉的攝入量控制在＜4 g/d，膽固醇攝入量＜300 mg/d[12]。強調以植物性食物為基礎膳食，包括蔬菜、多種糧谷、豆類、堅果和水果等[13]。患者應保持大便通暢，維持成人正常排便的食物纖維攝取量為20 g/d[12]。熱卡攝取不足會引起便秘[14]，B族維生素缺乏可影響整個胃腸道正常蠕動而形成便秘[15]，因此應根據患者病情攝取適量熱卡及B族維生素，以預防便秘。很多患者及家屬缺乏飲食結構的知識，忽視營養對急性心肌梗死的治療作用，認為植物性食物營養不豐富，以高熱能、高脂肪、動物性食物攝入為主。雖然保持良好的習慣對患者來說是巨大的挑戰，需承受慣有行為的轉變，但是在面對潛在生命威脅和難以預測的疾病時，患者需要重新自我評估，改善生活方式[16]。

4 心理行為干預

急性心肌梗死PCI術后患者常在沒有思想準備的情況下突然發病，給患者帶來很大的心理壓力。有關資料證實，52%的患者有明顯焦慮，表現為一種無明確指向的緊張、胸悶、心悸，擔心病情預后，懷疑醫師的技術及醫院的搶救設備等[17]。焦慮是一種常見的負性情緒反應，能引起個體的痛苦體驗，并借一定的生物學機制影響個體生理平衡，因此PCI后要進行心理調查及干預，使其轉為健康心理，減少并發癥發生。心理護理是一種重要的護理手段，絕大部分患者尋求心理支持，常用以下心理行為干預方法:

4.1 一般支持性護理 在與患者交往過程中，醫務人員的言行時刻影響著患者的心理，通過溫暖的言語、得體的舉止、熱情的服務、耐心的態度影響患者的感受和情緒。合理的勸導、啟發、鼓勵、對疾病的權威性解釋，對患者將起到積極的暗示作用，幫助患者認識問題、改善心境、提高信心、促進康復。同時鼓勵家屬多給予患者情感上的支持，使其感受到親朋好友的關愛，傾訴內心感受，從而維持良好的心理狀態。

4.2 放松訓練 放松訓練可激發患者主動參與治療的愿望，堅定治療疾病信心，使患者注意力分散，身心放松，達到緩解緊張、恐懼、焦慮、絕望等負性情緒的目的。床上操使心血管介入術后患者得到放松，減輕了患者緊張、焦慮和失眠等癥狀，提高了患者的舒適度[18]。另外按照陳映琳等[19]制定的放松訓練程序，從頭、兩臂、兩腿、雙足逐漸肌肉放松，同時配合自我暗示，使患者情緒進入安靜狀態，心理緊張得到緩解，在正性心理的調節下，致痛物質和抗鎮痛物質減少，疼痛程度也相應減輕。近年來，音樂療法日漸盛行，音樂通過聽覺作用于機體，可協助個體達到生理、心理和情緒的整合，是良好的輔助療法[20]。楊則成等[21]研究證明，良好的音樂刺激可經聽覺直接作用于大腦邊緣系統、網狀結構、下丘腦和大腦皮層，產生調節患者精神狀態的引導作用，減輕患者的焦慮和抑郁。

4.3 認知行為療法及森田療法 認知行為療法及森田療法是我國臨床廣泛應用的兩種心理治療方法，盡管在治療程序和具體操作方法上不同，但在對疾病本身規律和規律認識上以及治療原則上有顯著相似性。認知行為療法強調情緒障礙患者往往存在重大的認知曲解，治療中可通過談話、疏導、辯論來改變患者的不合理信念，重建合理的認知與信念[22]。王虹等[23]通過客觀分析患者影響睡眠的不利因素，來糾正老年伴焦慮史的急性心肌梗死患者睡眠知識認知的偏差，消除不良行為及生活方式，有效改善患者睡眠質量，改善患者心理問題。森田療法由日本慈惠醫科大學森田正馬教授創立，其基本原理是“順應自然，為所當然”[5]，讓患者明白什么事情在自己控制當中，什么事情是自己控制不了的，控制不了要聽從醫師的醫囑，除此之外不要過多關注，只有這樣才能把固著于自己的注意力改變方向，使之向外，促進患者早日正常工作生活。王壯生等[24]運用森田療法教育患者對客觀事物要正確認知，并且積極服從，自然地轉移注意力并調整情緒，治療前后分別應用焦慮自評量表、抑郁自評量表及6min步行試驗作為觀測指標，結果表明，森田療法可更好地改善心肌梗死恢復期患者的焦慮、抑郁癥狀及運動耐力水平。

5 小結

綜上所述，隨著醫學的不斷發展，護理模式的轉變，急性心肌梗死的康復護理已成為治療急性心肌梗死不可缺少的重要組成部分。護理人員應根據患者的心臟功能制定個性化康復計劃，因人而異，采取多樣的康復措施，在執行康復計劃時需循序漸進，持之以恒，促進患者全面康復。

[1]陳小紅.無創血壓和血管硬度綜合檢測系統的研究[D].天津:天津大學，2008:1.

[2]Koertge J，Weidner G，Elliott－ Eller M，et al.Improvement inmedical risk factors and quality of life in women and men with coronary artery disease in themulticenter lifestyle demonstration project[J].American Journal of Cardiology，2003，91(11):1316 －1322.

[3]Warrington D，Cholowski K，Peters D.Effectiveness of home－based cardiac rehabilitation for special needs patients[J].Journal of Advanced Nursing，2003，41(2):121 －129.

[4]Eshah NF，Bond AE.Cardiac rehabilitation programme for coronary heart diease patients:An integrative literature review[J].International Journal of Nursing Practice，2009，15(3):131 －139.

[5]姜乾金，張 寧主編.臨床心理問題指南[M].北京:人民衛生出版社，2011:339－346.

[6]范曉江，鄭迎夏，李香菊，等.護理人員急性心肌梗死早期運動認知的調查與分析[J].護理與康復，2009，8(6):466 －467.

[7]劉江生，戴若竹，程遠植，等.中國經皮冠狀動脈介入治療后康復程序(試用稿)[J].心血管康復醫學雜志，2006，15:125 －129.

[8]唐雪梅.急性心肌梗死患者早期康復護理的效果分析[J].中外醫學研究，2011，9(21):84 －85.

[9]曾淑華，藍瑞鮮.活動處方在急性心肌梗死病人早期康復中的應用[J].護理實踐與研究，2006，3(8):18 －19.

[10]Billman GE.Aerobic exercise conditioning:a nonpharmacological antiarrhythmic intervention[J].JAppl Physiol，2002，92(2):446 －454.

[11]Milani RV，Lavie CJ.Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality[J].The American Journal of Medicine，2007，120(9):799 －806.

[12]郜玉珍，孟海英，常曉曉.急性心肌梗死患者飲食護理的研究現狀[J].中國護理管理，2007，7(11):32 －34.

[13]美國心肺康復協會編.美國心臟康復和二級預防項目指南[M].北京:人民軍醫出版社，2010:25－26.

[14]ChiarioniG，Bassotti G，Monsignori A，et al.Anorectal dysfunction in constipated women with anoorevia nervosa[J].Mayo Clin Proc，2000，75(10):1015 －1019.

[15]Jacobs TQ，Pamies RJ.Adult constipation a review and clinical guide[J].JNat1 Med Assoc，2001，93(1):22 －30.

[16]Clark SP.Cardiac rehabilitation research:new perspectives for a new century[J].Journal of Research in Nursing，2009，14(3):203 －205.

[17]黃 佐，樊 民，吳宗貴.精神應激時冠心病患者冠狀動脈的舒縮反應[J].中華心血管病雜志，2004，32(6):489 －491.

[18]陳 貞，李瑞蘭，張秀儀，等.床上操在心血管病介入術后病人中的應用[J].中華護理雜志，2005，40(7):547 －549.

[19]陳映琳，鄭秀瓊，林以環.放松訓練在急性心肌梗死病人中的應用[J].護理研究，2009，23(8A):2021 －2022.

[20]Walker JA.Emotional and psychological preoperative preparation in adults[J].Br JNurs，2002，11(8):567 －575.

[21]楊則成，韋曉暉，張文安，等.音樂調制TENS治療心絞痛的初步研究[J].現代康復，2000，4(1):104 －105.

[22]葉建國，陳 軍，史 瓊，等.森田療法與認知行為療法的比較分析[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2007，28(3):60 －61.

[23]王 虹，李奉珍，康懷蘭.認知行為干預對住院急性心肌梗死病人睡眠質量的影響[J].護理研究，2011，25(1A):44 －45.

[24]王壯生，李 榮，劉 松.森田療法對心肌梗死恢復期患者抑郁焦慮情緒及運動耐力的影響[J].濱州醫學院學報，2011，34(6):417－419.