腹內壓監測的研究進展

胡 莉 王小芳 龐志強

腹內壓(intra－abdominal pressure，IAP)是指隱藏在腹腔內的壓力，臨床上有很多因素可以導致腹內壓升高，持續腹內壓升高≥12 mmHg稱為腹腔高壓(intra－abdominal hypertension，IAH)，繼續升高持續＞20 mmHg，伴或不伴腹腔灌注壓＜60 mmHg，同時合并單個或多個器官衰竭稱為腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，通常危及患者生命。腹內壓監測可以準確、安全、高效地診斷腹腔高壓癥，同時可以指導治療腹腔間室綜合征，是臨床診斷、治療疾病以及判斷預后的重要生理學參數之一。國外一些醫院尤其是較大型的醫院已經開始將腹內壓監測列為常規監測項目[1]，在國內，腹內壓監測在ICU內多器官功能障礙綜合征、嚴重燒傷、重癥胰腺炎等危重病中可見很多報道，也取得了一些研究經驗。筆者就腹內壓監測的方法、影響因素以及護理等幾個方面進行綜述如下。

1 腹內壓監測的方法

1.1 有創腹內壓測定(直接測量法) 腹腔留置引流管或穿刺針，然后連接壓力傳感器進行測壓，或者在腹腔鏡手術中通過氣腹機對腹內壓進行連續監測。這種有創監測方法較準確，并且可以連續觀察壓力的變化，但因涉及到必須穿刺或手術，對患者容易造成感染、出血等傷害，目前已有研究證實有創腹內壓測量可以增加患者腹腔感染幾率[2]。因此，臨床上應用不多。

1.2 無創腹內壓測定(間接測壓法) 通過內臟的壓力間接反映腹內壓的方法，創傷性小，臨床應用較多。

1.2.1 膀胱測壓法 此法簡便，安全，是目前公認測量腹內壓的“金標準”。其測壓方式包括:開放式測壓法和密閉式測壓法。開放式測壓法是將Forley尿管經三通與測壓管連接后，置于帶有刻度的標尺，在測量過程中測壓管的一端是開放的，與大氣相通。密閉式測壓法是將尿管通過三通和壓力傳感裝置連接于監護儀上，顯示壓力波形和數據，在測量過程中整個測壓管道是密閉的。具體操作步驟如下:患者取仰臥位，在無菌條件下經尿道插入Forley尿管，排空膀胱之后夾閉尿管;將一次性引流袋的前端剪下，連接三通，按照選擇的測壓方式連接好測壓裝置，排盡空氣;將導尿管與壓力管道連接之后通過50 ml無菌注射器向膀胱內注入37～40℃生理鹽水25 ml，待30～60 s后膀胱肌肉松弛;以髂嵴和腋中線的交點為參照點，拔下測壓裝置的輸液管道，使測壓管與大氣相通，調節三通使尿管和測壓管路相通，當測壓管的液面至有輕微波動而不再下降時，患者呼氣末測壓管內液面凹面所對的刻度數字為膀胱內壓。若使用監護儀監測，將換能器置于參照點調零，后調節三通使尿管與測壓管路相通，此時監護儀上顯示的波形即為膀胱內壓波形，患者呼氣末測得壓力即為膀胱內壓。通過大量的實踐，認為這兩種測壓法均可以在臨床使用，但各有其優缺點。測壓管法需要人工手法調節零點，容易有誤差，而使用監護儀只要將壓力換能器放在參照點水平處即可調節零點，操作比較方便，但換能器價格昂貴并且需要使用監護儀。所以筆者建議應根據具體情況采用合適的測壓方法。林玫瑞等[3]對125例用膀胱測壓法行腹內壓監測的患者進行研究，結果顯示測壓前后患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度均未受到明顯影響，提示膀胱內測壓法不僅具有無創測壓優點外更具有較高的安全性。因此，對于病情危重的患者可將膀胱測壓列為常規監測項目。關于測量時參照點的選擇，有研究指出，以腋中線和髂嵴的交點為參照點測量的腹內壓值與以右心房水平為參照點測得的壓力值結果有較大差異，具有統計學意義[4]。劉田等[5]探討了不同參照點的選擇對重癥患者腹內壓測定結果的影響，結果認為目前臨床上仍使用較多的另兩個參照點(恥骨聯合、右心房對應點)不能代替腋中線與髂嵴交點作為IAP監測的參照點。關于向膀胱內注入生理鹽水的量，李明岳等[6]認為50 ml的灌注量膀胱壓與腹內壓大致相等。而De WaeleJ等[7]認為向膀胱內注入10～50 ml的生理鹽水測量的壓力就可以很好地反映腹內壓，而注入50～100 m l的生理鹽水可能高估膀胱內壓。朱艷萍等[8]通過不同膀胱內液體量對膀胱內壓監測值影響進行了研究，分別向膀胱內注入25，50，100 m l生理鹽水來測量膀胱內壓，得出結論:隨著注入生理鹽水量的增加，膀胱壓力有著不同程度的升高，基礎膀胱壓力高的患者在增加膀胱容量時壓力增加更明顯，由此推測當患者腹內壓明顯升高時，膀胱內液體量對膀胱內壓的影響更明顯。由于目前臨床上沒有明確規定注入膀胱內生理鹽水的量，護理人員在臨床缺乏可操作性，為了規范監測與記錄，筆者建議按照世界ACS委員會推薦:腹內壓測量采用仰臥位，以腋中線與髂嵴交點為參照點，通過注射器向膀胱內注入37～40℃生理鹽水25 m l，待30～60 s后膀胱肌肉松弛后測膀胱內壓[9]。

1.2.2 胃內測壓法 首先抽空胃內容物，通過鼻胃管或胃造瘺管注入50～100 ml生理鹽水，連接水壓計或壓力傳感器，以腋中線為參照點進行測量。盡管動物模型顯示胃內壓與IAP之間的相關性不好，但人體研究表明，當 IAP低于20 mmHg時胃內壓與膀胱壓有一定的相關性，當IAP突然升高超過20 mmHg時，胃內壓與膀胱壓就明顯不一致[10]。萬勇等[11]研究發現腹內壓與膀胱壓，腹內壓與胃內壓有較好的相關性，可以在臨床上推廣應用。由此可以看出，以監測胃內壓來反應腹內壓仍存在一定的局限性。

通過以上的相關研究可看出，腹內壓監測的方法有很多，但具體到某一個患者，應根據其病情的危重程度、測量腹內壓的治療意義、科室監測設備以及患者的經濟情況等來確定使用哪一種測壓方法。

2 腹內壓的影響因素

2.1 患者自身因素 楊新平等[12]通過對患者性別、年齡、身高、體質指數等14項因子與腹內壓的關系進行分析，認為只有性別和體質指數對IAP有影響，一般男性患者平均IAP為(6.4±3.4)mmHg，比女性患者平均高 2 mmHg;而隨著體質指數的升高，IAP明顯增高。患者腹壁順應性的減弱包括大型腹部手術伴隨強行關腹、腹部缺血和水腫、腹部的環形深度燒傷、焦痂對腹壁的壓迫等，以及腹腔內容物的增加包括腹腔內出血、腹腔內腫瘤、胃腸道擴張、腹水、腸麻痹、腸梗阻、腸系膜靜脈栓塞以及腹部手術大量紗布填塞止血等都可以引起IAP的升高。膀胱本身的因素也會影響腹內壓的數值，如膀胱炎、膀胱腫瘤、神經性膀胱或者患者既往有膀胱手術史。

2.2 外界因素 體位對腹內壓監測有影響，王曉猛等[13]通過不同體位對腹腔內壓力影響的研究證實抬高患者床頭可增加腹腔內壓力。另外棉被過重壓迫患者腹部、使用胸腹帶、頻繁咳嗽咳痰、用力排便、正壓呼吸機輔助呼吸尤其是呼氣末正壓通氣(PEEP)、患者煩躁不安等因素都會不同程度影響腹內壓監測的結果。注入膀胱內生理鹽水的溫度為37～40℃為宜。過冷、過熱及注入速度過快刺激膀胱均可使膀胱壓增高。Chiumello等[14]經研究認為注入膀胱內生理鹽水的溫度和注入速度可能影響逼尿肌而使測量值有誤，接近體溫的液體使測量值接近真實值。

3 腹內壓監測的護理

近年來，腹內壓監測在危重患者中的應用越來越廣泛。因為護理教材中沒有腹內壓監測相關知識，目前臨床上很多護理人員對腹內壓監測的重要性認識不足[15]，筆者就腹內壓監測的護理要點總結如下:

3.1 危重患者常規監測腹內壓 護理人員學習腹內壓監測的目的，制定腹內壓監測的護理常規和操作流程，設計腹內壓監測記錄表格，學習動態觀察、判斷和分析腹內壓的變化;提高對IAH以及ACS的認識水平，早期監測危重患者的IAP，及早發現IAH，盡早預測到ACS，并積極配合醫師進行處理。

3.2 掌握腹內壓監測的注意事項 測壓時患者應取平臥位，去除棉被和腹帶壓迫，在患者安靜時呼氣末讀數，避免在咳嗽、排便等腹內壓增高的情況下測量。煩躁患者適當鎮靜，應用機械通氣的患者應排除正壓通氣和呼氣末正壓對結果的影響。Torquato等[16]經過研究，PEEP 在 0 cmH2O 和10 cmH2O時，非IAH患者的IAP略微升高，不具有統計學意義，但IAH患者的IAP出現明顯升高。因此，筆者認為，在監測IAP時，PEEP不宜設置過高，最好設在10 cmH2O內，尤其在出現IAH時。選擇膀胱測壓法時注意以腋中線與髂嵴交點作為監測的參照點，注入膀胱內的生理鹽水量為25 ml，溫度為37～40℃，防止溫度過低引起膀胱痙攣。為了避免人為誤差，可以連續測量2～3次取平均值。有學者建議IAP低于15 cm H20時監測腹內壓每8 h 1次，高于15 cmH2O時監測腹內壓每6 h 1次。一旦發現IAP增高的征象，如患者出現腹脹、腹痛、腹肌緊張等及時通知醫師進行處理[17]。

3.3 嚴格按照無菌操作原則，預防感染 醫護人員嚴格執行手衛生規范，選擇膀胱測壓法時嚴格控制泌尿系逆行感染，嚴密消毒管路各個連接口，測量完畢及時去除連接裝置，并做好會陰部護理，定時做會陰沖洗和尿培養，監測體溫變化，動態監測有無感染跡象。

3.4 心理護理 增強患者戰勝疾病的信心。測壓前應告知患者及家屬操作目的、方法和注意事項，以減輕或消除患者緊張情緒，從而取得合作。

4 小結

腹內壓監測的臨床應用十分廣泛，ACS是ICU常見的綜合征，因為其存在隱匿性容易被忽視，護理人員應認識腹內壓監測的重要性，掌握其測量方法，并在ICU內常規進行腹內壓監測，預防并發癥。同時我們應加強ACS相關知識培訓，提高ICU護理人員業務知識水平。目前，臨床大多采用測量膀胱壓來間接反映腹內壓，此法仍然存在一些不足，但不可否定的是無創腹內壓監測將是今后的發展趨勢。

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