精神科老年住院患者跌倒的原因與防范措施

王 弘 李占敏 吳亞卿 邢改淑

跌倒是我國65歲以上老年人的首位傷害[1]，亦成為美國社會導致老年人死亡的第6位病因[2]，精神病老年住院患者是跌倒發生的高風險人群。近年來，因患者跌倒而發生的醫療糾紛不斷增多，醫療護理安全性也因此受到人們的廣泛關注。2005年衛生部醫院管理年檢查已將預防跌倒列為評價護理質量的一項重要指標[3]，筆者現將近年來跌倒的一般規律、原因、防范措施綜述如下。

1 跌倒的一般規律

1.1 跌倒時間 文榮康等[3，4]認為夜班是發生跌倒的高峰時段。楊俊萍[5]亦報道，老年患者跌傷多發生在1∶00～7∶00及突然改變體位時。但筆者認為，白天的時間亦不能忽視，因為白天患者活動較晚上多，跌倒的發生幾率高。

1.2 跌倒地點 患者常發生跌倒的地點是病房和廁所，其次是走廊、飯廳和洗漱間。李愛鳳[4]認為患者在床周圍跌倒率占 33.3%。

1.3 跌倒方式 跌倒最多發生在患者起床和上床時，其次為站立和坐下時，再次是行走和入廁時[6]。

1.4 跌倒損傷 文榮康等[3]認為跌倒的損傷主要是骨折和縫合傷，其中四肢和頭面部損傷較多見。

1.5 跌倒患者的年齡 住院精神病患者易跌倒的年齡主要有60歲以上或65歲以上的老人兩種觀點。筆者認為60歲以上，我院跌倒評估單的年齡界限也是60歲。但黃雪花等[7]研究結果顯示60歲以上的老年患者跌倒發生率與年齡增長無關。孟衛平等[8，9]認為跌倒發生率隨年齡遞增。李永瓊等[10]報道，65歲以上的老年人，每年有1/3跌倒1次或多次，并隨著年齡遞增而增加。

1.6 跌倒與性別的關系 熊玉芳等[11，12]認為女性的發病率是男性的2倍，而馬起群[13]的研究中男女跌倒率相當。有研究還認為[14]，有跌倒史者發生跌倒的幾率較高。

2 跌倒原因

2.1 患者本身的因素

2.1.1 患者軀體情況 隨著年齡的增長，老年患者骨骼、肌肉松弛，視力減退，且多伴有高血壓病、糖尿病、腦萎縮等內科疾病，因而體位改變可能導致大腦突然缺血缺氧而致跌倒[7]。

2.1.2 精神異常 精神癥狀是精神患者發生骨折的促發因素。精神障礙患者由于精神活動紊亂，不易辨別發生危險的情況和障礙物，不能及時做出適宜的防御動作而致跌倒。

2.1.3 老年患者對跌倒風險的認知情況 黃惠芬等[15]報道，62.29%的患者不了解疾病因素導致跌倒，55.56%的患者不了解藥物因素導致跌倒，54.55%的患者不了解體位因素導致跌倒。

2.1.4 心理因素 老年患者過高估計自己的體能或自尊心太強，危險認識不足，不愿麻煩家人和醫護人員而勉力為之，造成骨折。

2.1.5 飲食因素 老年患者消化吸收功能下降，經常進食不足易導致低血鉀和肌無力，從而增加跌倒機會。

2.1.6 肥胖 尤其是不均勻型肥胖易發生跌倒[14]。

2.2 環境因素 有研究表明[16]，＞65歲的老年患者發生跌倒與環境因素有關，其中滑倒跌傷是精神患者發生的重要原因，特別對伴有骨質疏松、低鈣的精神患者更是高危因素[17]。

2.3 與服用抗精神病藥物有關 隨著抗精神病藥物的用量及種類增加，跌倒的危險性也隨之增加[18]。有報道[19]，服用1種精神類藥物的跌倒危險性是未服用藥物的1.5倍，而服用2種以上精神類藥物的跌倒危險性是未服用藥物的2.4倍。另外，用鎮靜催眠藥、抗焦慮抑郁藥、降糖藥、降壓藥、利尿藥、擴血管藥、維生素及鈣劑等可以影響老年患者的神志、精神、血壓、血糖、視覺、步態、平衡等，引起老年患者的跌倒。

2.4 護理人員的因素 (1)對防跌倒的重要性認識不足。總認為患者是一些老弱病殘的，摔跤無法避免。(2)責任心不強，缺乏耐心。如患者需要協助時視而不見，巡視少。不認真執行交接班制度，使下一班護士對患者的情況不夠了解，得不到重點監管和照顧，從而導致事故的發生。

2.5 管理者的因素 (1)患者外出少。住院精神病患者較長時間在室內活動和臥床，不僅體質虛弱，且減少了光照時間而影響維生素D的合成和鈣吸收，導致骨礦物質含量降低和骨質疏松[20]。有研究表明[21]，精神病患者容易患骨質疏松，出現低鈣，是骨折發生的高危人群。(2)管理不嚴。平時對護士要求較松，未加強防范意識。

3 預防跌倒的防范措施

3.1 患者方面

3.1.1 健康教育 健康教育是有效降低跌倒發生率的重要措施，有利于提高老年患者的依從性。統計顯示，及時評價患者對知識的掌握程度與知曉值呈正相關。

3.1.2 做好入院宣教 做好入院的宣傳教育，使新入院患者盡快熟悉病區環境，并告知發生跌倒的原因及預防方法等，鼓勵患者積極參加工娛活動，指導使用輔助器具，告知藥物的不良反應及應對措施。生活起居遵循“起床三步曲”，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。夜間入廁必須有人攙扶。

3.1.3 讓患者掌握預見性的自我護理方式 如服用安眠藥等出現頭暈乏力或走路搖晃應及時報告，上下床時動作宜緩慢，防止猛回頭和急轉頭動作。指導患者進行平衡和步態訓練、肌力訓練、關節靈活性訓練。

3.2 環境方面 創造安全的病室環境，降低跌倒的發生率。(1)定期對病房內設施進行安全檢查，發現問題及時維修，危險環境設置警告標志，走廊、廁所、洗漱間增設扶手和防滑墊，并將部分廁所設置坐便和扶手。盡量避免在病室內加床，保持通道暢通。(2)地面清潔干燥，及時擦干，尤其晨晚間洗漱時，防止地面積水。(3)物品的擺放位置適當。(4)床和椅的高度不宜過高，老年人的病床高度應為55 cm[22]。(5)將患者經常用的物品放于隨手可得處。對夜間行走不穩或軀體情況差的患者安排離衛生間近的床，夜間在床邊放置便器。

3.3 護士方面

3.3.1 全面評估跌倒的危險性因素，確定高危跌倒人群 將意識不清、藥物副反應、行為紊亂、年老體弱、有軀體合并癥者列為跌倒的高危人群，做到心中有數，安置于重癥病房，做好防跌倒標識，加強巡視，保持患者在護士視線范圍內，必要時限制活動范圍或給予保護性約束。

3.3.2 加強預防跌倒相關知識的學習 做好跌倒后的應急處理，一旦發現患者跌倒后應立即平臥，進行必要的詢問和檢查。

3.3.3 密切觀察病情 了解患者不適癥狀和藥物的不良反應，重點交班，筆者認為這是最有效的防范措施。對晚間服用抗精神病藥物，特別是安眠藥劑量較大者，應在服藥前督促或幫助其完成洗漱、入廁、飲水活動，以減少入睡后起床次數[18]。對興奮躁動的患者應予隔離，防止撞到其他人員而發生跌倒[23]。

3.3.4 對醫護人員進行職業道德教育，提倡主動服務 平時醫護人員應多與患者交流、溝通，避免患者怕麻煩他人而導致跌倒事件的發生，若發現患者步態不穩或地面滑及時給予扶助。

3.3.5 幫助患者選擇大小合適的衣褲、鞋子 鞋子應防滑合腳，最好是無系帶，褲腰是松緊帶的，因為大多數患者不會系或系不好，鞋帶、褲子拖拉在地容易踩到而摔倒。

3.3.6 做好就餐、洗漱的管理 護士每日應了解患者的進食情況，提供合理的膳食，適當補充鈣劑、維生素D3。開飯時依次排隊，必要時由護士將食物送到患者床邊。洗澡時要有護士看護。

3.4 管理者方面

3.4.1 提高護理安全意識 對護理人員進行安全知識教育是做好臨床安全護理的關鍵，護士是預防患者跌倒工作中的重要環節[24]。(1)要求護理人員進一步掌握跌倒的評估、預防措施、緊急處置方法，樹立防跌倒意識。(2)加強護士素質教育和法律知識培訓，組織護理差錯缺陷個案分析等，提高護士防范風險的能力。(3)廣泛開展預防跌倒重要性的衛生宣教，糾正人們“跌倒不可預防”的錯誤觀念[25]。

3.4.2 建立和完善護理安全管理制度 可以成立護理安全管理委員會，定期對護理安全質量進行檢查考評，對存在的問題及時分析。

3.4.3 合理排班，加強重點時段的管理 從跌倒時間統計可以看出，晨起、午間、睡前、夜班跌倒的患者較多。而這些時間工作人員相對較少，基礎護理工作重，患者活動多，加上夜間燈光亮度不足，患者入廁較頻繁，有些患者夜間上廁所，往往沒睡醒，時睜時閉著眼睛走路，極易造成摔倒。患者脫離照顧是發生跌倒的原因。筆者認為應多帶患者外出散步，增強患者體質是最簡單、最有效的方式。

3.5 醫療方面 有效地控制慢性病是預防跌倒的重要措施[4]。住院精神病患者的安全問題正引起世界范圍的高度重視。對于老年人跌倒，預防比治療更重要，更有效[26]。精神障礙患者跌倒的護理重在預防，因此，探索精神病患者跌倒的危險因素及護理干預措施成為護理管理者及臨床護理人員研究的重大課題，對避免醫療糾紛、更有效地實施優質護理服務具有重要意義。

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