先天性小耳畸形并外耳道閉鎖一期成形和外耳道重建術中配合

劉 艷 張艷茹 吳 瑋 韓浩倫 苗玉良 汪 瑜 王宮芹 王 雙

先天性小耳畸形發病率為1/7 000～8000，是頭面部除唇腭裂之外最常見的畸形[1]。該類患者往往伴有外耳道閉鎖，不但其體貌不佳，還影響其社會心理生活。該類患者主要通過手術治療。手術方法包括耳廓成形和聽力重建。該類手術風險大，時間長，手術部位多，手術時需要醫護密切配合。我院2007年1月～2012年5月共開展一期耳廓成形和聽力重建手術62例，取得了較好的效果，現將手術護理配合方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組先天性小耳畸形并外耳道閉鎖患者共62例66耳，其中男50例53耳，女12例13耳。年齡9～27歲，平均年齡12.5歲。右耳42只，左耳24只。耳廓畸形評級為:Ⅰ級2耳，Ⅱ級32耳，Ⅲ級30耳，Ⅳ級2耳。術前聽力學檢查(語頻 0.5，1，2 kHz)平均氣導聽閾為70.45 dB，根據術前多層螺旋CT三維重建及術中所見，該組患者中錘砧融合25耳，錘骨未發育3耳，砧骨異常膨大9耳，聽骨固定16耳，未找到聽骨12耳，聽骨鏈活動度良好13耳，面神經骨管缺失面神經暴露13耳，前位3耳，鐙骨未發育或缺失5耳，鐙骨固定5耳，鼓室完全未發育5耳。

1.2 手術方法 手術在氣管插管全身麻醉下進行，由兩組醫師同步操作，一組行耳部手術，由外向內磨去外耳道區骨質，一般深度為1.5～2 cm，邊磨邊鑿，注意避免損傷面神經。術中仔細探查聽骨蹤跡，一旦發現聽骨結構，即注意保護聽骨，取顳肌筋膜作為鼓膜用，放置于聽骨表面完成聽力學手術。外耳道直徑適當擴大，直徑一般＞1.5 cm，盡可能磨平外耳道口。另一組于胸部取肋軟骨雕刻耳廓支架，一般切取右側肋軟骨，選取6～8 cm的浮肋和肋軟骨融合部，按照耳樣結構恰當雕刻，耳廓支架做好后埋置于再造外耳道口后部移植床里，周圍密閉縫合。從大腿內側用取皮刀取3 cm×4 cm大小刃厚皮片，創面用大小相當的油紗條覆蓋并加壓包扎。將皮片植入重建的外耳道內，外耳道內填塞浸有紅霉素甘油混合液的小紗條。

2 結果

本組66耳中，2耳鼓室未發育或發育不良，未行聽力學手術，其余64耳均行全耳廓成形+外耳道重建+鼓室成形術。一期術后耳廓埋植于皮下，外形良好，再造耳廓皮瓣色澤紅潤，高低有致，外形圓滑自然，耳廓和外耳道口位置自然，外耳道口寬敞，無狹窄。64耳行外耳道重建術患者中，28耳術后(語頻)聽力提高 ＞30 dBnHL，平均聽力提高20.45 dBnHL，一期術后耳廓外形患者家屬滿意，部分患者家屬對聽力提高滿意。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 手術前1 d由巡回護士到病房進行術前訪視，查閱病歷了解患者檢查結果是否正常，到床邊自我介紹，核對患者信息，確認手術部位，檢查術野的皮膚準備情況，告知患者術前準備內容;簡單介紹手術及麻醉方式、體位，手術室的環境、設施和監護技術;詢問患者的既往史，填寫術前訪視單。

3.1.2 皮膚準備 此類手術的皮膚準備要求較高，切口一旦感染，可能導致手術失敗，因此必須十分重視[1]。患者在術前1 d進行沐浴、洗頭。進行3處皮膚準備:男性患者剃除全部頭發;女性術前剃去術耳周圍(距耳廓5～7 cm)毛發，并徹底清潔該區周圍的皮膚，在術日早晨將術側頭發梳向健側后固定;左大腿處、取肋骨處備皮，必要時剃毛并清潔皮膚。清潔皮膚是皮膚準備中預防切口感染的重要措施[2]，注意勿損傷周圍皮膚。

3.1.3 心理支持 心理因素在疾病發生與轉歸中起著非常重要的作用[3]。此類患者常常是心理障礙大于生理障礙，自卑心理使其不愿與人交流，但又非常想恢復形象，對手術成功的期望值高，同時又擔心術后效果不佳，往往存在恐懼、焦慮、疑慮心理。因此，我們通過術前溝通建立良好的護患關系，了解患者個性心理，介紹手術的科學性、可行性，展示成功病例手術前后的照片，介紹手術相關知識，對焦慮程度較重的患者，給予耐心、細致的心理疏導，保持穩定的情緒，以最佳的生理和心理狀態接受手術治療，保證手術的順利進行[4]。

3.1.4 物品、器械、手術間的準備 在手術前1 d要督促術者或助手修剪制定耳樣，并滅菌備用。無菌物品包括:乳突包、取肋骨器械、取皮包、耳顯微器械、動力系統、雕刻刀等相關手術器械及手術薄膜、骨蠟、細硅膠引流管、顯微鏡套、滅菌甘油、紅霉素粉劑、無菌凡士林油紗、5－0血管縫線等。儀器設備:顯微鏡、電刀、吸引器、動力主機。手術間準備:手術間層流自凈系統術前1 h開啟，溫度調至22～24℃，濕度50%～60%。

3.2 術中配合

3 2.1 巡回護士的配合

3.2.1.1 對患者的人文關懷 由術前訪視的巡回護士熱情迎接患者，進入手術室后，將患者移至手術床，并給予適當的安慰、解釋，保持手術間安靜以消除患者的緊張心理。脫去患者上衣時，注意保護患者的隱私與保暖。選擇健側下肢建立靜脈通路，并確保輸液暢通無滲漏。與手術醫師、麻醉醫師進行三方安全核查，一起核查患者的姓名、ID號、年齡、手術部位等信息，無誤后三方簽字。

3.2.1.2 正確安置手術體位及做好眼睛、健耳的保護 協助麻醉醫師做氣管插管麻醉及其他監測，全身麻醉后留置導尿。將患者置于仰臥位，頭下墊頭圈偏向健側約60°，術中采取健耳頭側位，在健耳處墊抗壓軟墊，防止由于手術時間長皮膚形成壓瘡。雙上肢置于身體兩側并妥善固定。眼裂涂紅霉素眼膏，在皮膚消毒前將上下眼瞼閉合并用透明防水貼貼雙眼，防止消毒液流入眼睛和損傷角膜。

3.2.1.3 預防感染 先天性小耳畸形手術部位的切口對無菌要求非常高，術后感染是小耳畸形手術最嚴重的并發癥之一，切口一旦感染，移植的軟骨支架會液化、外露和壞死[5]。手術間應避免無關人員出入，術中所需的所有物品要嚴格滅菌，確保有效期及完好，監督所有手術相關人員的無菌操作。

3.2.1.4 密切觀察生命體征 取出肋骨后縫合胸壁前進行試漏，麻醉醫師配合鼓肺，確定是否有胸膜損傷，即在切口處注滿生理鹽水，并囑麻醉醫師進行肺膨脹觀察是否有氣泡溢出。手術后氣管插管拔除前，應確定雙肺的呼吸音清晰和對稱。拔除氣管插管后再觀察患者的呼吸、心率、脈氧飽和度及皮膚黏膜有無變化。

3.2.1.5 切口包扎及引流管的護理 取皮完成后將大腿的創面包扎好，松緊度適宜，太緊導致缺血，太松易脫落。麻醉蘇醒期要陪在患者身旁，保護患者術區不要受壓，防止引流管因躁動而脫落。觀察術區有無滲血情況，敷料包扎是否完整、有無脫落等。適度的壓力既保證了皮瓣血運良好又保證植皮成活。持續負壓吸引是保持耳部達到最佳塑形的關鍵，應觀察引流管負壓吸引通暢并做好標識。

3.2.2 器械護士的配合

3.2.2.1 術前器械設備 術前對手術做充分了解，熟悉手術配合步驟，各種器械擺放有序，配合助手裝好顯微鏡及視頻儀，備好磨鉆和顯微器械及沖水設備。常規消毒皮膚后，手術醫師分為兩組，一組行胸部手術，另一組行耳部手術。手術臺上的藥物應做好標記，鹽酸腎上腺素鹽水用2 ml注射器，局麻藥用5ml注射器。配好鹽酸腎上腺素鹽水(1mg鹽酸腎上腺素加入200 ml生理鹽水)，并用10 ml注射器抽取后遞予術者，于顳頂部或耳后切口擬切取顳筋膜瓣范圍內皮下注入，以利于游離皮瓣并起止血作用。

3.2.2.2 保護好切取的顳淺筋膜瓣和大腿皮片 將顳淺筋膜瓣平鋪于麻藥杯底背面晾干備用，將取好的大腿皮片平鋪在油紗條上保護。將耳軟骨支架、取好的皮片及肋軟骨穩妥放置，鹽水紗布及時保護。填塞外耳道用的浸有紅霉素甘油混合液的小紗條，要提前幾分鐘開始準備并注意甘油與紅霉素粉劑的濃度攪拌均勻。

3.2.2.3 放置負壓引流 事先準備好F8硅膠腦室引流管并確定引流管是否通暢，再遞給術者置于耳部，用10 m l注射器改制的負壓引流裝置，確保引流通暢。包扎切口前備好再造耳部用的大棉團、棉墊，充分保護包扎。負壓引流是關鍵，合適的壓力既保證了皮瓣血運良好，又保證了植皮成活，同時也避免再造耳廓受壓。它可以使術區滲血得到引流，使耳支架與皮瓣之間吸附緊貼，保持塑形，也避免積血引起感染，因此要保證負壓的密閉性。

4 討論

先天性小耳畸形是由于胚胎時期第一、二鰓弓及其第一鰓溝的發育異常引起的外耳、中耳畸形[6]。耳廓是人體三維立體結構的最為復雜的體表器官，其解剖結構非常復雜，耳廓本身具有復雜多變的三維立體結構，這需要在耳廓再造中得到體現。因此手術要牽涉到耳部手術、取肋骨手術，大腿取皮手術三個部位，使手術護士配合的難度增加。

手術的成功不僅有賴于手術醫師的精湛操作，而且需要護士術前做好患者及家屬的心理護理，參加醫師的術前討論，了解手術的方法、注意事項及熟悉手術步驟。充分評估術中可能出現的護理問題，做到心中有數。術中注意:(1)儀器設備的布局與使用。本手術所需儀器多，設備與人員定點定位，便于麻醉醫師監測、手術醫師操作，避免手術開始后不必要的搬移，使護理工作更為主動靈活。巡回護士熟練掌握手術儀器的性能、使用方法和注意事項，根據手術進程及術者要求調節球磨鉆、電刀功率，電凝和電切功率15～20W，以有效游離顳淺筋膜瓣而又不損傷毛囊。(2)術中無菌操作至關重要，參與手術人員均要加強無菌觀念，互相監督，懷疑有污染時應立即采取補救措施。(3)手術清點注意鹽酸腎上腺素方形小棉片數目，制作前器械護士將大腦棉剪成幾塊要與巡回護士共同查看、計數并記錄，手術結束后核對防止遺留在術野。(4)術中集中精力通過顯微鏡視頻儀配合術者的步驟，保護好精密器械，縫針、刀片及時更換使其處在鋒利狀態，以免對組織造成不必要的創傷[7]，減少術后瘢痕形成。(5)手術過程中配合麻醉醫師注意控制血壓，防止術野出血，有利于術者順暢操作。總之，熟練的手術配合，有效的手術間管理，嚴格的無菌操作，是手術成功的重要保證。

[1]韓東一，楊偉炎，王大君，等.先天性外耳道閉鎖[J].中華耳鼻喉雜志，1999，34(2):89 －91.

[2]朱 圓.手術前皮膚準備的研究進展[J].護理學報，2006，13(1):34－35.

[3]董秀萍，孫中慧.術前導入式健康教育對患者心理狀態的影響[J].護理學雜志，2005，20(22):64 －65.

[4]譚惠芹，馮寶琴，梁 群，等.術前護理干預對手術患者身心狀態的影響[J].護理學雜志，2006，21(16):6l－62.

[5]張如鴻，曹誼林.全耳再造的過去、現在和將來[J].組織工程與重建外科雜志，2005，1(2):109 －114.

[6]潘 博，國冬軍，蔡 震，等.先天性小耳畸形研究現狀和進展[J].中國美容醫學，2007，7(16):1010 －1012.

[7]高 玲，車立蓉.全耳廓再造術的手術配合[J].西藏醫藥雜志，2000，21(3):61.