頑固性自發性老年氣胸的治療體會

梁忠誠，梁雄斌，陳建成

(廣東省江門市新會區人民醫院，廣東江門529100)

自發性氣胸是呼吸系統常見急癥之一，而老年自發性氣胸患者臨床表現復雜，多繼發于肺或胸膜病變，一般在肺氣腫、彌漫性肺纖維化等慢性阻塞性疾病的基礎上形成[1］，且多伴有局限性胸膜粘連，治療后肺復張較慢;經胸管引流后，難以短時間自行愈合;老年患者多合并有神經系統、呼吸、循環、內分泌等多系統疾患，由于基礎病變的緣故，往往肺壓縮比例不大即出現嚴重的呼吸困難、病情復雜、病情危重、風險較高、比較棘手、住院時間長、費用高、如不及時治療死亡率高。

1 資料和方法

1.1 病例資料:我院胸外科2006年5月至2011年5月收治頑固性自發性老年氣胸共37例，其中男29例，女8例。年齡60～85歲，平均72歲。首次發病11例，2次發病19例，3次或以上7例。全組病人均伴有慢性阻塞性肺氣腫疾病病史。臨床表現:呼吸困難、氣促、胸悶20例，咳嗽6例，胸痛11例。胸片及CT檢查:左側氣胸10例;右側氣胸25例;兩側先后發生氣胸2例。肺壓縮程度:≤20%，4例;20% ～50%，24例;50% ～90%，7例;≥90%，2例;有13例主氣管向健側移位。并發癥:呼吸衰竭3例;液氣胸6例;血氣胸3例，其中2例出現失血性休克;皮下氣腫5例。伴有基礎疾病:肺結核2例，支氣管哮喘3例，腦梗死3例，高血壓并冠心病8例，糖尿病4例，消化性潰瘍2例。全部患者入院后均行胸腔閉式引流術。

1.2 方法:全組病人吸氧、營養正常、平喘解痙、強心、祛痰、治療原發病、控制肺部感染等治療外，均及時行胸腔閉式引流術，2例血氣胸休克患者即予抗休克處理后行急診手術治療。其余氣促、呼吸困難緩解后作胸部CT檢查。如行胸腔閉式引流術＞14d后，引流管不斷有氣體引出，考慮頑固性氣胸。①首選經胸管持續負壓排氣引流。②依據胸部CT判斷:如CT提示健側肺肺氣腫改變不嚴重，其它身體狀況許可者應積極手術治療。手術方式我們采用胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術。術中分離胸膜腔粘連時操作應輕柔、耐心，防止撕裂肺組織，對條索狀粘連，應先用鈦夾夾閉再切斷;對較小的肺大皰或無明顯肺大皰的肺破口，采用將基底部折疊后間斷褥式縫合或用直線切割縫合器直接處理。對彌漫性或較大的肺大皰，因影響手術視野，可用電凝鉤于無血管區穿破，使其萎陷，獲得良好的暴露，再用管狀修補材料加直線切割縫合器處理，連同其基底部無功能肺組織(肺容積減少術)一并切除，聯合應用生物膠涂抹以防漏氣，術畢附加胸膜摩擦胸膜固定術防止復發。如CT提示健側肺肺氣腫呈彌漫性改變，或心功能、肝腎功能明顯障礙者;應選擇往胸腔注入粘連劑。糖尿病患者選擇凝血酶1kU，慶大霉素16萬U，2%利多卡因5mL，生理鹽水20mL自引流管注入;其他患者均注入50%葡萄糖100～120mL，2%利多卡因5mL，慶大霉素16萬U。雙側氣胸均置引流管，先注入一側，第2d再注另一側。如患者能耐受，注入后閉管2h后再開放，如患者不能耐受，可將引流管外側段稍抬高，以防藥液流出。期間囑患者轉動體位、墊高臀部、患側臥位并左右轉動，使藥達肺上部。如3d后引流管仍有較多氣體引出，復查胸片患肺仍未膨脹，可重復或加大高滲糖量(180～200mL)注射粘連劑。③帶胸管出院，回家予吸氧，加強營養等內科綜合治療。

2 結果

經胸管持續負壓排氣引流方案治愈8例患者，3例1年內復發，再次行持續負壓排氣引流后痊愈無復發。19例行胸腔鏡小切口手術，其中9例合并行肺容積減少術，術后延遲拔除氣管插管5例;3例出現呼吸衰竭經氣管切開，呼吸機輔助后2例搶救成功，1例死亡。術后Ⅱ度漏氣6例，均4～10d停止;術后18例生存患者癥狀均緩解，肺功能提升，活動能力增強，生活質量明顯提高，隨訪期間1例1年后患側氣胸復發。10例行胸膜粘連術治療，其中7例治愈。3例經重復注射粘連劑3次，引流管仍有氣體引出，帶胸腔引流管出院，門診予換藥，換管，換水封瓶，約1～2月自行愈合;1例患者在住院期間因合并心臟功能衰竭而死亡。

3 討論

頑固性氣胸包括持續性或復發性氣胸，前者是指閉式引流＞14d仍有漏氣，后者是指單側氣胸＞2次或雙側發作＞3次者，老年自發性頑固性氣胸發生的原因可能是年齡較大，肺氣腫時間較長，肺泡彈性差，肺周圍部位反復感染波及胸膜引起胸膜粘連，氣胸發生后破裂口粘連牽拉而不易愈合[2］。同時患者大多原已有不同程度的神經系統、心及肺功能不全，機體抵抗力低。多數患者平時有不同程度的呼吸困難，一旦發生氣胸病情發展很快，即使肺組織壓縮不多，如處理不及時、不準確，易發生失代償性呼吸衰竭、心力衰竭、胸腔感染、胸腔積液等并發癥，死亡率高[2－3］。所以對于老年自發性頑固性氣胸應采用積極治療措施:首選對患者身體影響較小，我們先經胸管持續負壓排氣引流，保持胸腔壓為－12～－8cmH2O，有利于快速抽氣和肺復張，并囑患者進食高蛋白質飲食加強營養，若病情較重者，靜脈補充白蛋白、血漿等。此法創傷雖小但復發率較高。在負壓排氣處理無效，如心功能≤Ⅲ級、神經系統及肝腎功能無明顯障礙者，我們根據胸部CT來判斷:①如CT提示健側肺肺氣腫改變不嚴重，應積極手術治療[4］。我們認為手術原則盡可能簡化操作，適可而止，不必要過于追求理想化。手術切除肺大皰及無功能肺組織，盡可能多地保留健全的肺組織，減少無效腔，達到肺減容的效果，術后會提升患者的肺功能，為了縮短手術及麻醉時間，減小手術和復蘇風險，我們不主張行肺葉切除者。電視胸腔鏡治療目前被視為治療氣胸的“金標準”，有復發率低，具有創傷小，疼痛輕，恢復快等優點[5］，然而多數需在全麻下健側單肺通氣，老年人合并COPD常難以耐受，風險大，且費用高，部分患者不能接受。②如CT提示健側肺肺氣腫呈彌漫性改變，或神經系統，心功能，肝腎功明顯障礙者，如果行手術方案，術后出現呼吸衰竭機率較大。另外部分患者因年齡大，患者不愿接受手術方案。這些患者我們選擇往患側胸腔注入粘連劑，使胸膜間皮細胞產生無菌性炎性反應，利用化學粘連作用粘合臟壁兩層胸膜，阻閉氣胸的肺內破口，加速了肺內破口的愈合[6］。經常要反復注入粘連劑多次才能達到效果。如經過較長時間的低負壓排氣，胸腔多次粘連仍然無效者，我們不主張強行干預，本組3例在與病人及其家屬充分溝通后帶胸腔引流管出院，門診予換藥，換管，換水封瓶，經隨訪1～2個月患肺破裂口自行愈合，門診拔除胸腔引流管。

總之，對于頑固性自發性老年人氣胸，要提高警惕，及時確診，積極采取綜合治療措施，對每一個患者制定個性化的治療計劃，選擇合適的治療方案，減少并發癥，以獲得最佳的治療臨床效果。

[1]方強.老年人自發性氣胸48例臨床分析[J］.臨床肺科雜志，2009，14，(4):467 －468.

[2]霍承瑜，肖琳，牛磊，等.老年人自發性氣胸的診治體會[J］.中華老年多器官疾病雜志，2011，1:86.

[3]劉奎賢.老年慢性阻塞性肺病并自發性氣胸65例臨床分析[J］.嶺南急診醫學雜志，2005，3:215 －216.

[4]白英利.自發性氣胸的臨床診斷治療研究進展[J］.中國醫學理論與實踐，2006，16(1):49 －52.

[5]李軍，黃健，梁宇強，等.126例高齡自發性氣胸病人的胸腔鏡治療[J］.中華胸心血管外科雜志.2004，20(2):107.

[6]牟霞.復發性自發性氣胸用凝血酶行胸膜粘連術的效果評價[J］.中華實用醫學，2002，20(4):70.