支原體肺炎合并胸腔積液臨床分析

吳平靜

(江蘇省淮安市淮陰區王營社區衛生服務中心，江蘇淮安223300)

臨床支原體引起的肺炎、氣管炎較少發生胸腔積液，我院在2010年10月至2012年4月，收治支原體肺炎患者68例，其中合并胸腔積液者8例，通過對患者臨床資料進行系統性回顧分析，現匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:68例患者均因咳嗽伴肺炎支原體抗體陽性入院，均符合普通高校‘十五’國家級規劃教材《內科學》(第6版)支原體肺炎診斷標準。8例胸腔積液男5例，女3例;年齡3～53歲;發病7～14d入院，入院常規進行胸部平片檢查或CT、胸腔B超探查，發現有胸腔積液。

1.2 臨床表現:所有患者均有咳嗽、發熱伴乏力咽痛，咳嗽為陣發性刺激性嗆咳。合并胸腔積液患者病程較長，胸腔積液多為少量至中等量積液，個別可出現大量積液，積液性質為滲出液，PPD試驗、查痰找結核桿菌均陰性。胸水常規:透明度微渾、淡黃色，李凡他試驗陽性。

1.3 鑒別診斷:主要與結核性胸膜炎進行鑒別，因支原體感染有發熱、咳嗽、病程長等特點，一般不易與結核性胸膜炎鑒別，鑒別要點:①支原體感染發熱多為高熱，體溫多在38.5℃以上，甚至可達39～40℃;而結核性胸膜炎患者發熱多為低熱，同時伴消瘦盜汗;②咳嗽咳痰:支原體感染者咳嗽多表現為白天咳較輕或者基本不咳，而晚間咳較明顯，呈陣發性咳，可伴咯白色秥痰及憋吐，一般不伴咯血;結核性胸膜炎患者除刺激性干咳外，多因伴有肺部結核浸潤，可出現咯膿痰并伴咯血;③胸部X線表現:支原體感染胸部X線表現無典型癥狀，可游走不定，無衛星病灶;而結核性肺部可出現浸潤灶;④結核性胸膜炎都有結核病病史或者接觸史，病程較長，支原體感染病史相對較短。

2 治療結果

8例合并胸腔積液患者均為初治病例，入院前4例接受過口服阿奇霉素不正規治療。在確診支原體感染后所有患者予阿奇霉素(8～10)mg/(kg·d)，靜脈滴注7d，同時聯合地塞米松(0.1～0.3)mg/kg靜脈滴注3d。給予阿奇霉素治療平均3.5d后，咳嗽、體溫均有好轉，1周復查 B超積液消失，胸片炎癥吸收，其中有1例有胸膜粘連。8例患者住院時間7～14d，平均10d。

3 討論

支原體肺炎病原體為肺炎支原體，其致病機制為病原體本身對肺組織的傷害、病原體引發的炎癥對肺組織的破壞以及肺炎支原體與體內某些細胞存在共同抗原，當人體免疫系統產生抗支原體抗體時，因免疫交叉反應，這部分抗體也會攻擊人體組織細胞，造成多組織的功能紊亂[1］，胸腔積液是支原體肺炎的并發癥之一。出現胸腔積液的原因有循環障礙引起胸膜毛細血管內靜水壓增高產生漏出液;胸膜炎癥腫瘤或結締組織病引起胸膜增通透性加產生滲出液;低蛋白血癥、肝腎綜合征、粘液性水腫等引起胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低，產生了漏出液;淋巴管阻塞等引起壁層胸膜淋巴引流障礙產生滲出液以及主動脈、食管、胸導管破裂等組織損傷產生漏出液。本病為當病原微生物支原體引起炎癥后，胸膜毛細血管通透性增加，體內組織液滲出產生胸腔積液。胸腔積液量比較少時，癥狀不典型，無法通過臨床表現來診斷，需要通過B超或CT等輔助檢查來協助診斷。

我國胸腔積液最常見的原因是結核性胸膜炎引起的。患者出現胸腔積液后，臨床最需要和結核性胸膜炎鑒別，結核性胸膜炎多有結核接觸史，胸片有結核病灶影像佐證，以及PPD試驗陽性。在臨床診療過程中，遇有發熱、咳嗽伴胸腔積液等癥狀的患者，不能用一般結核性胸膜炎來解釋時，要高度懷疑本病。此外還要與膿胸鑒別，膿胸穿刺積液為膿液，并且高熱寒戰等全身癥狀明顯，血常規白細胞中性粒細胞顯著增高，治療需要穿刺稀析抽液、全身足量應用抗生素配合局部注射抗菌素等。

目前，臨床治療支原體感染的抗生素有氨基糖苷類、大環內酯類、喹諾酮類、四環素類抗生素等[2］。喹諾酮類、氨基糖苷類以及四環素類抗生素在治療過程中可產生多種不良反應，因此提倡使用大環內酯類抗生素[3］。目前本病治療仍以大環內酯類抗生素為首選，大環內酯的一類抗生素，多為堿性親脂性化合物，對革蘭氏陽性菌及支原體抑制活性較高，包括紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，阿奇霉素與紅霉素相比，其具有口服耐酶、耐酸、吸收快速、組織滲透性好等臨床優點，它能夠有效的穿透細胞壁，在病變組織及吞噬細胞之內，特別是在患者的肺組織之內濃度相當高，藥物動力學的相關研究顯示其優于紅霉素[4］。支原體肺炎合并胸腔積液患者聯合使用糖皮質激素，糖皮質激素可以減輕機體免疫炎癥反應，使中毒癥狀減輕，胸腔積液較快吸收，并可以減輕胸膜粘連。本組患者經阿奇霉素聯合腎上腺皮質激素治療支原體肺炎胸腔積液均治愈，說明支原體肺炎合并胸腔積液如能早期發現，合理治療，臨床療效較好。

[1]秦秀芬.小兒肺炎支原體肺炎49例臨床診治分析[J］.中國實用醫藥，2011，6(22):97 －98.

[2]呂宏祿.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎臨床觀[J］.臨床和實驗醫學志，2010，9(10):766 －767.

[3]劉軍.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎50例臨床觀察[J］.現代診斷與治療，2012，23(11):1998.

[4]楊繼芳.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的臨床效果觀察[J］.實用心腦肺血管病，2012，20(11):1848.