1例頸脊髓損傷合并燒傷患者的護理體會

夏麗敏

(江蘇省無錫市中西醫結合醫院，江蘇無錫214000)

脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)通常是交通或勞動等其他意外事故中導致嚴重的運動感覺功能障礙，隨著交通和建筑業的迅猛發展，使得外傷性脊髓損傷的發生率較前明顯上升，尤其是頸脊髓損傷的病人增多。頸脊髓損傷除少數幸運者之外，一般均有程度不同的癱瘓體征，而且脊髓完全性損傷的比例較高，致使損傷平面以下功能部分或完全喪失。脊髓損傷后出現原發性和繼發性損傷，包括脊髓缺氧、缺血、神經細胞凋亡、興奮性氨基酸毒性釋放、內源性阿片肽、自由基損傷、脂質過氧化、鈣離子超載、炎癥因子激活等病理生理過程[1］。由于人體感覺、運動和自主神經系統不同程度的損害，將導致各系統并發癥的發生，對病人的身心都造成巨大的打擊，尤其是呼吸系統和消化系統。因此，對于頸椎脫位合并脊髓損傷患者的有效護理，特別是腹內壓的監測和大黃的應用，能提高患者的生存率，提高生活自理能力和生活質量。

1 病例介紹

患者男，57歲，2012年8月20日因“外傷致頸部腫痛伴四肢癱瘓2天。”入院。患者2d前不慎被卷入機器，溫度約140℃，致頸部腫痛，伴四肢癱瘓，左手3、4、5指脫落，右手拇指脫落，全身多處皮膚軟組織燒傷、挫裂傷，昏迷史不詳，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無逆行性遺忘，無四肢抽搐，被送至外院，攝片后轉入我院，急診予以顱骨牽引、氣管切開等治療后，收治入院。查體神志清楚，全身散在多處淺II度、深II度燒傷、挫裂傷。兩肺呼吸音粗，聞及濕啰音。心率69次/min，律齊，腹平、軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。脊柱無畸形，頸部腫脹壓痛，顱骨牽引在位，牽引重量2Kg，雙肩及三角肌區感覺存在，乳頭以下皮膚感覺減退，左手3、4、5指脫落，右手拇指脫落，敷料包扎，四肢肌力0級，肌張力正常。腹壁、肛門反射消失，雙側病理征未引出。MRI頸椎4、5椎體脫位伴脊髓損傷。入院后，予以氣管切開接呼吸機輔助呼吸、吸痰、霧化、激素應用、抗感染、營養神經、能量支持等治療。患者病情好轉，2012年9月18日患者家屬要求出院。

2 護理措施

2.1 基礎護理。每2h軸線翻身1次，使脊椎保持一條直線，特別是側臥位時，枕與肩同高，仰臥位時枕不能過高，也不能懸空頸部，使頸部自然中立位，教會患者配合護士練習軸線翻身，使脊柱維持一條直線。給予頸圍固定，達到制動以保護患部頸部的作用，指導患者正確深呼吸，教會患者有效咳嗽、咳痰的方法，鍛煉呼吸肌[2］。

2.2 心理護理。頸椎脫位伴脊髓損傷的患者，由于肢體嚴重功能障礙，喪失生活自理和工作能力，患者常表現為絕望、焦慮、恐懼等，本患者時常主訴胸悶，我們耐心聽取患者的傾訴，給予心理支持和疏導，告知患者呼吸機已應用，呼吸功能的指標較好，要患者配合治療護理，自己多深呼吸，胸悶感逐步緩解，要理解患者的感受，緩解患者的緊張和絕望情緒，同時鼓勵家庭成員參與，增強信心[3］。

2.3 氣道管理及呼吸系統并發癥的預防護理。保持氣道通暢對頸椎脊髓損傷的病人具有特別重要意義，本患者頸4、5椎體脫位伴脊髓損傷，膈肌、肋間內肌、肋間外肌功能基本喪失，自主呼吸功能很差，咳嗽反射消失，痰液及口腔分泌物無法排除，在急診予以氣管切開，入院后予以呼吸機輔助呼吸，加強氣道管理，每1h吸痰，保持呼吸道通暢，防止胃內容物反流、誤吸等。本患者長期臥床，加之呼吸機應用、痰液無法排除，容易導致墜積性肺炎、呼吸機相關性肺炎等肺部感染，本患者合并全身散在多處淺II度、深II度燒傷，會加重呼吸道感染，氣道管理顯得尤為重要，對防治呼吸系統感染等并發癥有積極的意義[4］。

2.4 消化系統并發癥的預防護理。監測腹內壓方法:患者平臥，在無菌操作下，經尿道在膀胱內置入導尿管，排空膀胱內尿液，經尿管向膀胱內注入60mL無菌等滲鹽水，夾住尿管，將尿管與三通接頭相連，再與尿袋和壓力計相接，以恥骨聯合處為零點進行測壓。每日 Bid檢測腹內壓。根據cheatham等分級標準，將腹內壓檢測結果分為4級，10～14 mmHg為Ⅰ級，15～24mmHg為Ⅱ級，25～34mmHg為Ⅲ級，≥35mmHg為Ⅳ級。腹腔內壓力(intra－abdominalpressure，IAP)是指腹腔封閉腔隙內穩定狀態下的靜水壓，本患者高位頸脊髓損傷，胃腸道功能紊亂，蠕動極差，腹脹明顯，易形成腹內高壓，腹內高壓使胃腸道、肝臟、腎臟等重要臟器發生缺血、缺氧，甚至壞死。本患者早期腹內壓16～22mmHg，長期沒有大便，腸鳴音消失，予以大黃9gTid瀉下通便、清熱解毒。大黃具有膽堿樣作用，可興奮腸道平滑肌上的M受體，使腸蠕動增加，使腸內滲透壓增高，保留大量水份，促進腸蠕動而排便。保持患者2～3次/d大便，腹內壓逐步下降到6～10mmHg。所以監測腹內壓，使腹內壓維持在正常范圍內，必要時予以大黃應用，可改善腹部重要臟器的血供，保護臟器功能，防止并發癥的產生。

2.5 泌尿系統并發癥的預防護理。留置導尿管易引起感染，因此每天行會陰護理2次，每天更換尿袋1次，膀胱沖洗Bid;每2周更換尿管1次，在更換過程中，嚴格執行無菌操作。還要注意觀察尿液的量、顏色、有無混濁、沉淀、絮狀物等。

2.6 壓瘡的預防護理。壓瘡是截癱患者最常見的并發癥之一，多在骨突起或受壓部位如骶部、坐骨粗隆、股骨大粗隆、背部、足跟部等。護理的預防主要是臥氣墊床或水床、分散受壓部位的壓力，每2h翻身1次。保持身體干燥、清潔，經常用溫水清洗，促進血液循環。

[1]Higashida T，Peng C，Li J． Hypoxia － inducible factor － lot contributes to brain edema after stroke by regulating aquaporins and glycerol distribution in brain［J］． Curr Neurovasc Res，2011，8( 1) : 44 － 51．

[2]孔樣燕，關文也，張艷，等.1例頸腰綜合征患者腰椎術后并發頸脊髓損傷的護理[J］.中華護理雜志，2009，44(1):80－81.

[3]倪曉敏.頸椎骨折伴脊髓損傷的護理[J］.中國醫藥指南，2012，10(17):363 －364.

[4]李水蓮.頸椎骨折伴頸髓損傷的術后護理體會[J］.護士進修雜志，2010，25(15):1430 －1431.