月經過少的中醫診療思路＊

楊鑒冰 王改梅 屈小會 陜西中醫學院附屬醫院婦科（咸陽712046）

月經過少是指月經周期正常，月經量明顯較常量減少，或行經時間不足2d，甚至點滴即凈者，并連續出現2個月經周期以上者稱為“月經過少”。一般認為月經量少于20mL為月經過少［1］。月經過少?？砂l展為閉經，導致不孕及卵巢早衰等，嚴重威脅婦女的身體、精神及心理健康?，F就月經過少的中醫病因病機特點及治療探討如下。

1 月經過少的發病因素 中醫認為月經量少的發病有虛有實，虛者多因虧少，沖任血海虧虛，經血乏源；實者多因氣滯血瘀，或痰濕阻滯，沖任壅塞，血行不暢而月經過少。臨床多表現本虛標實，虛實夾雜，以腎虛、血虛、氣滯、血瘀、痰濕為多見。

腎虛所致 多因先天腎氣未充，或稟賦素弱；或育齡期房勞多產及各種婦科宮腔手術而直接傷腎，致天癸衰竭，精血乏源，沖任血?？仗撝陆浹可倩蜷]久不潮［2］。故《傅青主女科》曰：“經水出諸腎”，《醫學正傳·婦人科》也言：“經水全借腎水施化”。

血虛所致 素體血虛、久病未復，營血虧虛，或飲食勞倦，口服避孕藥和某些減肥藥物，損傷脾胃，生化乏源；或多產墮胎，數脫于血，使血海不滿或滿溢不多，致沖任、胞宮、胞脈失于滋養，經行不暢，經來量少。

氣滯所致 現代社會競爭激烈，女性面對生活、工作壓力日益增大，情緒易波動甚至處于緊張狀態，易造成七情內傷，致使肝之功能失常，肝失條達，氣血運行受阻，氣郁血滯，沖任受阻，血行不暢，出現經行量少?！度f氏女科》中云：“憂愁思慮、惱怒怨恨，氣郁血滯而經不行”?！镀諠健D人諸疾門》亦曰：“婦人室女以肝氣為用，蓋肝乃血之府庫，肝即受病，經候衍期，或多或少，或閉斷不通”。

血瘀所致 婦女若經、產之時感受寒邪，寒客胞宮，血為寒凝；或素多憂郁，氣郁血滯；或宮腔手術損傷脈絡，離經之血不能速去，瘀血停留，阻滯沖任胞宮，血行不暢，血海受阻而經血量少。即如《金匱要略》所言“婦人經水閉不利，臟堅癖不止，中有干血”。

痰濕所致 自幼素體肥胖，加之學習緊張、缺乏運動鍛煉；或素體脾虛，多次外感濕邪，作息不規律、飲食單一，盲目減肥等，水濕停聚沖任胞脈、胞宮，內生痰濁，阻滯沖任、胞宮，經不暢行而致月經量少［2］?！度f氏婦人科》中描述：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁，為帶，為經閉，為無子之病”。

手術所致 多見育齡期宮腔手術操作直接作用于胞宮，婦女包括墮胎、小產后清宮手術，或無痛人流及藥物流產等手術，均可直接損傷胞絡，致腎－天癸－沖任－胞宮軸失調，瘀血內停，新血不生，沖任、胞宮失于滋養且瘀血內阻，經脈不暢，沖任阻滯，發為月經過少。

2 月經過少的發病機理 中醫認為腎主藏精，既藏先天之精，又藏后天之精，精血同源，腎精所化之腎氣主宰著天癸的至竭及月經的潮止，腎氣盛則先天之精化生的天癸在后天水谷之精的充養下最后成熟，通過沖任胞脈而達于子宮，促成月經的出現，因此月經的產生以腎為主導。而經血的按期而瀉，又與肝藏血，主疏泄，司沖任；脾運化，氣血生化之源有著重要影響。肝的精血充盈，藏精儲血功能正常，余血方可下注血海，使沖脈滿盛，月經如期而至。肝主疏泄，能調節一身之氣機，肝氣條達則任脈通利，從而胞宮得養，經事正常。脾統血，為氣血生化之源，脾之運化功能正常，則后天之精源源不斷充盈先天精血，痰濁不生，使腎－天癸－沖任－胞宮的生理正常。概括起來，月經過少的病機以腎氣虧損，精血衰少為本，氣滯、瘀血、痰濕為標，病久往往虛實夾雜形成腎虛血瘀、腎虛肝郁、腎虛痰濕、血虛夾瘀，肝郁兼瘀等證，而以腎虛血瘀是月經過少的基本病機。

3 月經過少的辨證思路 辨證是中醫治病的關鍵，也是中醫的精髓，更能體現個性化的治療。隨著現代醫學檢測手段在臨床上的廣泛運用，更增加了中醫辨證的確切依據，故對月經過少的辨證除根據月經量、色、質及有無腹痛，結合全身癥狀及舌脈辨虛實外，還要注意將中醫四診微觀化，結合BBT（基礎體溫）測定、B超及性激素檢測、婦科檢查等進行辨證論治。

結合BBT 測定，辨期按周調經 根據患者BBT（基礎體溫）測定，可分辨患者處于月經周期中的不同生理時期。若BBT 出現高相持續8d，此時可確定患者由黃體期將轉入月經前期，可采用促經法，以瀉為主，活血調經；經凈后進入經后期，BBT 呈現低相，處于虧虛階段，則采用補腎益精養血為主；進入月經間期，BBT 較前升高0.3℃并維持3d以上，可采用補腎陽促黃體治療。

結合B超檢查，內膜厚度辨虛實 對于初診月經量少并發月經稀發的患者，B 超檢查子宮內膜厚度可確定虛實，若患者經來量少且月經延期不至，B超測子宮內膜厚度≥8mm，可辨有實邪阻隔，采用瀉法，或益氣活血催經，或溫陽化瘀促經；若子宮內膜厚度≤5mm，可辨為精血不足，不宜通經，需采用補法，以補腎養血調經為主。治療階段中，按期B 超測定子宮內膜厚度變化，往往可預示治療的效果。

結合性激素檢測，辨病以定病機 月經量少可見于多種婦科疾病表現的同一個征像，如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰、人流、藥流術后等，檢測性激素，有助于辨別疾病性質，若檢測T（睪酮）高的患者多屬PCOS，以腎虛痰濕病機進行辨證；PRL（泌乳素）超高的患者多辨為腎虛肝郁或肝郁血瘀；E2（雌二醇）、P（孕酮）較低的以腎虛精虧而定；若月經周期第2～4d空腹晨血測10IU／L≤FSH（促卵泡激素）≤40IU／L；或月經周期第10dFSH ≥20IU／L，或FSH／LH（促黃體生成激素）比值＞3.6為卵巢儲備功能低下［5］，多辨為腎虛血瘀；FSH 和LH 均升高，有卵巢早衰跡象，多辨為血虛夾瘀或腎虛血瘀型。

4 月經過少的中醫藥治療 依據“腎虛血虧夾瘀”是月經過少主要病機，結合臨床實踐總結出治療月經過少的經驗方—補腎育宮湯［4］，以“補腎益血、化瘀調經”為根本治則，方由當歸、熟地、山萸肉、枸杞、茯苓、菟絲子、杜仲、紫河車、紫石英、雞血藤組成，方中紫河車為血肉有情之品，大補真元，補腎益精，養血益氣，兼有補陽作用，為君藥；紫石英專主女子風寒在子宮，溫營血，通奇脈，祛風寒；菟絲子補陽益陰；熟地味甘，微溫，滋陰養血，填精益髓，與菟絲子、紫河車、紫石英等溫腎助陽藥相配，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭，腎中陰陽得以調理；當歸、雞血藤補血活血調經，使諸滋腎益精之品補而不滯，且與熟地合用共奏養血益精之效；山萸肉、枸杞子、杜仲補益肝腎；茯苓健脾助運化，以后天養先天。全方有補腎氣，滋腎精，溫腎陽，益化源、促血運，調月經之功效，使機體腎氣旺盛，精血充足，沖任相資，血海滿盈，溢于胞宮，如時常量而下。治療時再根據月經的周期性及子宮藏瀉規律和子宮內膜消長的變化，采用分期調周法，同時利用現代診斷技術彌補傳統中醫四診之不足。

腎虛血瘀型 經來素少或漸少，色黯淡，可伴婚久不孕；或人流術及藥流清宮術后，月經量逐漸減少，甚點滴而下，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴、帶下稀少、陰部干澀、性欲淡漠、小腹脹痛、面色晦暗有褐斑，舌淡黯或邊有紫氣，脈沉澀。治以補腎填精，活血調經，以補腎育宮湯為主，并根據月經不同的時期辨證加丹參、紅花、川芎等活血化瘀藥進行調周治療。

腎虛肝郁型 平素性情急躁、抑郁，情緒不定，經來素少，甚不足2d即凈，質暗或有小血塊，經前胸脅乳房脹痛，或有乳頭排液；或伴烘熱汗出、胸悶心悸、煩躁少寐、腰酸乏力、健忘、情緒憂郁等，舌淡紅，苔薄，脈弦細。治以補腎疏肝，活血調經，以補腎育宮湯為主按調周法加疏肝解郁之柴胡、白芍、郁金、香附、生麥芽等藥進行辨證治療。

腎虛痰濕型 形體肥胖，經行量少伴延期而至，色淡紅，質粘稠，伴胸悶嘔惡，肢體多毛，或面部痤瘡；舌淡，苔白膩，脈細滑。治以補腎化痰，除濕調經。以補腎育宮湯為主按調周法加半夏、蒼術、膽南星、茯苓等化痰燥濕之中藥。

血虛夾瘀型 經來血量逐漸減少，或點滴即凈，色淡黯，質稀或夾有血塊；伴頭暈眼花，面色萎黃，形體消瘦，食納減少，肌膚干燥，便秘難解，舌淡黯，有瘀點或瘀斑，脈細澀。治以養血活血，化瘀調經，以補腎育宮湯為主加重養血活血藥物如當歸、阿膠、茺蔚子、丹參等藥。

肝郁血瘀型 證見每于經行之前一周即出現小腹作脹，胸脅乳房脹痛，經來行而不暢，時下時止，色暗夾有小血塊，伴小腹脹墜疼痛；平素性情急躁；舌質暗紅邊尖可有瘀點，苔薄白，脈細弦。治以疏肝養血，化瘀調經，在經后期以補腎育宮湯為主，經前期、月經期以疏肝理氣、化瘀調經藥為主進行加減辨證用藥。

5 小 結 月經過少病因復雜，治療周期長且往往難獲速效，故在補益先天的同時應注意固護后天脾胃之本，因滋補腎精之藥多滋膩有礙消化，在臨床辨證用藥時適當加一、二味醒脾開胃助運化之木香、陳皮、枳殼、焦三仙、雞內金等品，有助患者堅持周期治療，最終使腎－天癸－沖任－胞宮軸功能健全，腎精充足，脾運健旺，月經按時而下，經量溢瀉正常。此外，人工流產（包括藥物流產）后月經過少和閉經患者有逐年增多的趨勢，應當引起大家的重視和關注，因無痛人流及藥物流產等手術直接傷及沖任脈絡、胞宮，必有離經之血留而作瘀，經過臨床數年觀察，一致認為腎虛血瘀為其發病的病理關鍵，故益腎化瘀、理氣調經是治療本證當遵循的法則［4］。診治月經過少根據女性不同的生理特點采用補腎為主的調周法可起到標本同治的效果，同時具有提高療效、縮短療程、減少毒副作用的優勢，值得我們進一步深入的探究。

［1］ 張玉珍.中醫婦科學［M］.北京；中國中醫藥出版社，2007：92.

［2］ 楊鑒冰，孫康.多囊卵巢綜合癥發病因素及論治探討［J］.陜西中醫學院學報，2012，35（3）：6－8.

［3］ 李 娜，徐 翠，呂麗華.楊鑒冰教授治療藥流后月經量少的經驗［J］.陜西中醫學院學報，2005，（11）6：28.

［4］ 符小航 李 勤 朱水利，等.補腎活血組方對人工流產后月經過少的療效觀察［J］.現代中醫藥，2011，31（3）：26－28