杜雨茂教授運用六經辨證辨治腎臟病法要＊

董正華 趙天才 陜西中醫學院（咸陽712046）

陜西省名老中醫杜雨茂教授精通《傷寒論》，他特別欣賞清代著名傷寒學家柯韻伯“仲景約法，能合百病，兼該于六經，而不能逃六經之外，只在六經上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”；“仲景之六經為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”，十分推崇俞根初“六經鈐百病”之說。杜教授在長期的臨床實踐中，對多種腎臟病的辨治積累了豐富的經驗。他認識到多種腎臟疾病在早期皆與感受外邪有關，并常常因外感而誘發或使病情加重，其病變亦遵循由輕到重，由表入里，由經入腑，由三陽到三陰的六經傳變規律；其發病亦有合病、并病、直中等多種形式。認為各種腎臟疾病在病變過程中，其證候不越六經范圍，其辨治可依張仲景六經之法，據此提出“腎臟常見疾病治從六經入手”［1］的觀點，首創腎臟疾患六經辨證立法用藥綱領體系。簡介如下。

1 太陽病期 太陽主一身之表，為六經之藩籬，外邪侵犯，多從表而入，正氣奮起抗邪，故首見太陽病。但太陽病有經證、腑證之分。邪犯肌表所反映的表證，即太陽經證。經證不解，邪傳膀胱，則成為太陽腑證。許多腎臟疾病，常因感受外邪而誘發，故病之初起，多有太陽表證［2］。

1.1 太陽病經證 如急性腎炎多在感染鏈球菌1～4周后起病，或素有腎病，復感外邪，內外相應，誘發舊病。一般起病急驟，初期見惡風寒發熱，咽痛，頭身關節疼痛，腰酸痛，舌苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數等。此由邪犯太陽，經氣不利所致。治宜發汗解表，開鬼門以散水濕，選麻黃連軺赤小豆湯為通治方。若表證較重者，當辨其風寒、風熱屬性，風寒者酌用麻黃加術湯；風熱者，用越婢加術湯或麻杏甘石湯化裁。若表虛不固，汗出惡風明顯者，可合防己黃芪湯；汗出惡風而易外感者，則合玉屏風散。急性尿路感染，特別是急性腎盂腎炎，早期除見尿頻尿、急、尿痛、小便不利等癥外，多伴有惡寒發熱、頭痛、腰痛等太陽經證癥狀。除用上述方案辨治外，還應酌加清利濕熱之品，如滑石、茯苓、豬苓、澤瀉等。

1.2 太陽病腑證 急性腎炎在太陽經證階段治不得法，或失治誤治，約經過1～2周，可繼之出現小便不利，眼瞼、顏面、四肢及全身浮腫，此為太陽表邪循經入腑，膀胱氣化不行，水氣內停所致。腎臟病初期浮腫出現與否，是病邪在經在腑的主要標志。此時治宜通陽化氣，利水消腫，兼以疏散外邪，方用五苓散為主。若水濕較甚，浮腫明顯者，可合五皮飲；表邪仍甚者合越婢加術湯。若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，與血相結，則屬太陽蓄血證。癥見少腹結脹硬滿，小便不暢，面肢浮腫，泛惡欲吐，煩躁不寧，脈沉結，舌質暗紫。治宜活血化瘀，利水消腫，方用桃核承氣湯為主化裁。

2 少陽病期 少陽在三陽經中，以所居病位來講，已離太陽之表，而未入陽明之里。就其病機而言，乃邪犯少陽，樞機不利，膽火內郁。各種腎臟疾病若呈現上述病機，三焦決瀆失職者，則屬少陽病期。急性腎炎患者，若素體正氣虧虛，一發病即可直犯少陽；慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰，特別是慢性腎盂腎炎，又常因感受外邪及勞累而復發。腎臟病病程日久，正氣多虛，感觸外邪，最易涉及少陽，以致正邪分爭，樞機不利，膽火內郁。臨床除腎臟病的自身表現外，伴見往來寒熱，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食，小便不利，汗出不暢，舌質淡紅，舌苔薄白或黃白相兼，脈弦細數。治宜和解少陽，扶正達邪，方用小柴胡湯合五苓散化裁。

3 陽明病期 陽明病是三陽病的陽熱極盛階段，該期陽氣亢奮，邪熱最盛。多因太陽、少陽病失治誤治，而邪傳陽明；或素體陽旺，外邪直犯陽明。無形邪熱充斥表里，腸中無燥屎阻結者為陽明經證；邪熱內盛，與糟粕互結腸道致腑氣不通者，稱為陽明腑證。

3.1 陽明經證 急性腎炎或腎盂腎炎治療失當，邪氣不解，內傳陽明；亦有素體陽熱內盛之人，在罹患腎病之初，不經太陽而直犯陽明者。臨床見發熱或胸腹部灼熱，心煩口渴，或咽喉腫痛，皮膚瘡瘍，眼瞼顏面浮腫、或下肢或全身浮腫，小便短赤不利，舌紅苔黃或少苔，脈數或細數等。治宜清熱育陰利水，方用白虎湯合豬苓湯化裁。

3.2 陽明腑證 陽明經證治不得法，或兼有宿食積滯，化熱化燥，邪入陽明之腑。臨床多種慢性腎病日久，陰津損傷，或過用溫燥滲利之品，傷津助熱，與糟粕互結胃腸，則可形成陽明腑實證。臨床除見腎臟病自身表現外，伴見腹脹滿，大便秘結不通，煩熱口渴，或手足熱、日晡潮熱，唇干，舌紅苔黃燥，脈沉弦數等，可隨證選用承氣湯類方或己椒藶黃丸化裁治之。慢性腎衰尿毒癥期，只要體質不衰，見到大便硬結、排便不爽，不必拘泥是否有潮熱、譫語等典型癥狀，皆可予大黃類方攻下。陽明燥熱結滯一除，腸道通暢，則使體內邪毒有外排之機，其腎功能亦可隨之改善。

4 太陰病期 太陰包括肺、脾二臟。肺主氣，司呼吸，宣發肅降，通調水道，為水之上源；脾居中焦，屬土，主運化水濕。多種急性腎臟病失治誤治，日久不愈，則可發展為慢性腎臟疾病。此時邪氣進一步深入，由三陽轉入三陰之初，肺、脾功能失調，寒濕內盛，即屬太陰病期。各種腎臟疾病若發展至太陰階段者，多已進入慢性期。病至太陰，肺脾氣虛，水濕不能布運而內聚外溢，故多有面目浮腫，或全身浮腫，或下肢浮腫較甚，或午后下肢微腫，病勢較緩，但水腫反復發作。中氣下陷，統攝無權，則精微下漏而見大量蛋白尿。同時伴神疲體倦，乏困無力，氣短自汗，納差惡心，食后腹脹，大便溏泄，舌淡胖邊有齒痕，脈沉緩弱無力等。治宜補脾益肺，一般予理中湯，或薯蕷丸。腹脹滿、惡心者，合厚樸生姜半夏甘草人參湯；兼外邪者，予桂枝人參湯化裁。

5 少陰病期 少陰病為心腎虛衰，全身性的機能不足證。心屬火而為“君主之官，神明出焉”；腎屬水主藏精，寄相火，司二便。少陰為水火之臟，內藏真陰真陽，為一身元氣之根，性命之本。故病入少陰，有寒化、熱化兩種基本類型。一般而言，腎臟病至少陰，證情較太陰為重，多已進入慢性腎臟病的中后期階段，主要反映在腎主水功能發生的變化。

5.1 少陰寒化證 各種腎臟疾病遷延日久，進一步耗傷正氣，皆可傳入少陰。病至此期，心腎陽氣虧虛，溫化無權，水液泛溢則顏面及肢體全身水腫；腎虛不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消；陽虛失于溫養，則畏寒怯冷；腰為腎之外府，腎虛則腰膝痠困而冷痛，同時伴見小便不利或小便清長、夜尿頻多，神疲乏力，心悸眩暈，大便稀溏或下利清谷；舌淡胖大、邊有齒痕，脈沉微細無力。治當溫陽利水，用真武湯合金匱腎氣丸化裁。慢性腎臟病若腎陽不足，復感外邪，水腫加重者，證屬太少兩感，宜麻黃細辛附子湯合五苓散化裁。

5.2 少陰熱化證 腎臟病日久，耗傷腎精，腎陰不足；或素體陰虧，或過服辛燥滲利之品，特別是長期應用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑日久，皆可損傷真陰，而成少陰熱化證。該類患者雖有全身水腫但較輕，伴見腰膝痠軟，煩熱不眠，手足心熱，顏面烘熱，口干喜飲，眩暈耳鳴，小便不利，舌紅少苔，脈沉細數。治當育陰清熱利水，宜豬苓湯、黃連阿膠湯合二至丸化裁。豬苓湯原方用阿膠，杜教授常以生地易之，一則可減其滋膩之性，二則可增清熱涼血止血之力。急、慢性腎臟病，若伴見咽喉痛者，則合桔梗湯。

6 厥陰病期 兩陰交盡，是謂厥陰。厥陰為三陰之盡，在證候的傳變上，已屬最后階段，又是陰盡陽生之臟，故其病情演變多趨極端，不是極寒就是極熱，或呈寒熱錯雜之證。腎臟疾患若發展至厥陰階段，大多為腎功能衰竭。此期除腎臟本身的嚴重病變外，還常累及心臟、肝臟等全身多個臟腑。其病情往往虛實互見、寒熱錯雜，病機復雜多變，病勢兇險，預后不良。慢性腎臟病后期，多見肝腎虧虛，肝陽偏亢，肝風內動，血壓持續偏高，或伴四肢抽搐。應在詳辨陰陽虛實的基礎上靈活施治，可適當加用柔潤及鎮肝熄風之品。尿毒癥患者，因真陽衰敗，濁毒內蘊，影響脾胃，致嘔吐不止，此時予大黃附子湯加味保留灌腸，同時以真武湯合黃連蘇葉湯化裁，寒熱并用，溫陽降濁。若因厥陰陽虛、濁陰內阻，兼少陽郁熱，樞機不利之肝寒膽熱證，治以吳茱萸湯合小柴胡湯溫肝清膽。若陰虛失攝，熱毒交迫，水瘀互結，瘀阻脈絡所出現的大便色黑，或吐血、咯血等，則予桃核承氣湯合大黃附子湯，酌加旱蓮草、槐花、三七粉等養陰清熱、止血化瘀之品。應用《傷寒論》六經辨證理論指導腎臟病的臨床治療，上述六經分期雖有一定的階段性，但多數慢性腎臟病在臨床并非單純發病而呈六經典型證候，尤其是病至厥陰階段，往往形成寒熱虛實等兼夾繁雜證候，給臨床辨治帶來較大困難。杜雨茂教授強調“邪陷厥陰，病機復雜多變，非一方一法可貫穿始終。臨證當依據具體情況，靈活辨證，恰當用藥，庶可逆轉病機，促其向愈。”［1］

［1］ 杜雨茂.中醫臨床家杜雨茂［M］.北京.中國中醫藥出版社.2003：5，12.

［2］ 張振忠.杜雨茂教授辨治腎臟疾病學術經驗［J］.陜西中醫函授，1999，（3）：1－6.