老年全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的早期預防干預及護理

何宣瑩 羅盛清 陳彥羽

隨著人口老齡化的增長，股骨頸外傷骨折、股骨頭壞死等是老年人最常見的一種嚴重創傷性疾病。全髖關節置換術(THA)是髖關節疾病終末最有效的治療方法，但術后并發下肢深靜脈血栓(DVT)是THA后較常見的并發癥，加上存在骨折后局部受傷血腫、臥床制動、患肢牽引等DVT的高危因素。研究證實［1］，術后2周內不明原因死亡的患者，大多是因為DVT脫落引起肺栓塞(PE)而造成的。據有關資料報道，THA術后 DVT發生率為37.5% ～70%［2］，DVT嚴重者可造成PE，是患者死亡的主要原因，目前已越來越被臨床所重視［3］。為了減少老年THA術后DVT的發生，我院2009年2月～2011年12月對實施THA的患者進行了系統化護理，降低了DVT的發生率，臨床效果滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

本組患者423例(465髖)，男286例，女137例。年齡55～103歲，平均年齡75歲。其中股骨頸骨折296例，股骨頭壞死127例。合并高血壓148例，Ⅱ型糖尿病96例，腦梗死35例，冠心病23例，腎病16例。均進行THA，手術順利，術后恢復良好，無1例發生PE。

2 護理干預

2.1 術前干預

2.1.1 術前評估 由責任護士針對患者是否有原發病，實施系統化護理，制定出護理診斷及護理措施，實施護理措施。評估內容包括患者的既往病史、過敏史、術前髖關節功能及周圍皮膚情況。對心血管疾病患者，每日測血壓、心律;對腎病患者，監測24 h出入量，評估腎臟功能;對糖尿病患者，監測三餐前后血糖情況，并隨時做好記錄，給醫師提供精確數據，便于醫師掌握最佳手術時間。

2.1.2 術前心理護理 THA畢竟是一項大型創傷手術，而且面對的患者又全是老年患者，他們對手術有無風險、術后能否恢復產生懷疑，難免對手術有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理，情緒波動有可能導致患者原有疾病的復發和加重。對老年患者來說，做好術前心理疏導更重要，是手術順利進行和術后康復的重要保證［4］。因此，護士應關心體貼患者，把成功病例的治療效果告知患者，以增強患者的自信心。

2.2 術后干預

2.2.1 術后早期功能鍛煉 責任護士主動與患者及家屬進行溝通，加強宣教術后發生DVT的原因及嚴重后果，使患者及家屬認識到早期功能鍛煉的重要性，能主動配合訓練，訓練應遵守循序漸進的原則。術后感覺及運動功能恢復即可行踝關節背伸、屈曲、內翻、外翻、環轉等活動。據文獻報道，強化足踝主動環轉運動可使股靜脈血流峰速度增加69.3%，能有效促進下肢靜脈血液回流，既可預防DVT的發生，又不會導致手術關節的直接活動而造成脫位的危險［5］。術后第2 d行被動的腓腸肌、股四頭肌按摩，第3 d后由被動運動逐漸轉為主動運動，功能鍛煉時注意保持患肢外展中立位。

2.2.2 輔助用具的應用 輔助用具能促進下肢靜脈回流，減輕下肢腫脹，對DVT有一定的預防作用。術后墊高下肢15°～30°，利于靜脈回流，注意患肢保溫，防止冷刺激引起靜脈痙攣使血流淤積。術后第2 d用空氣波壓力循環治療儀治療，每天2次，每次30 min。同時鼓勵患者利用功能床上拉手抬起上身，多活動健側肢體。還采用了CPM功能訓練機為患者進行下肢被動活動，以促進血液循環。

2.2.3 飲食指導 指導均衡飲食，進食低脂肪、高蛋白質、高維生素、粗纖維飲食，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免腹壓增加影響下肢靜脈回流，注意補充水分，水分能稀釋血液促進血液循環;室內禁煙，以減少尼古丁刺激引起血管痙攣收縮、血管壁細胞受損;囑患者連續固定一個姿勢不可超過3 h，以免靜脈血液回流受阻引起DVT。

2.2.4 使用抗凝藥物護理 術后第1 d，遵醫囑給予靜脈補充低分子右旋糖酐、丹參等或口服利伐沙班10 mg，每天1次，連服7～14 d。用藥期間，責任護士應經常巡視病房，注意觀察有無出血現象，主要觀察皮膚有無瘀血斑，口腔、牙齦、鼻腔有無出血，還要觀察注射部位、術后切口及各種穿刺口有無皮下瘀血斑或出血，觀察并準確記錄各種引流液的顏色及引流量，有無血尿、黑便等，同時注意有無頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀，輸液時避免選擇下肢靜脈穿刺，不可在同一靜脈進行多次穿刺，穿刺時盡量縮短扎止血帶時間，以減少對局部和遠端血管的損害。各種操作拔針后應按壓穿刺口至少8～10 min，應順著血管的走向縱向按壓，避免在穿刺口周圍皮下組織形成血腫及瘀血斑。為減少穿刺次數，選用靜脈留置針。操作中，嚴格執行無菌操作規程，并做好注意事項宣教。

2.3 PE的病情觀察 加強對癥狀的觀察及護理，早期觀察有無腹痛及下肢腫脹和腫痛情況。責任護士要定時、定位測量患肢腫脹程度，并與健側對比。尤其要注意患肢皮膚顏色、溫度與對側肢體相比有無改變，肢端動脈搏動有無減弱，有無壓痛及條索狀物。如懷疑DVT形成，則對腫脹、疼痛的肢體禁止按摩、擠壓，患肢制動，以免栓子脫落引起PE［6］。若術后出現呼吸困難、胸悶、胸痛、氣短、咳嗽、發紺等癥狀，要引起高度重視，對高危患者特別要嚴密觀察，細致護理，一旦發現PE癥狀，立即報告醫師協助處理。

3 小結

DVT形成的三大因素為血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷［7］。THA是骨科大手術，術后患者長期臥床，患肢主動活動受限，而術中假體植入時的反復牽引、扭轉可導致血管內皮損傷，所有這些均是上述三大因素的誘因。據相關研究，高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、心功能不全等基礎病也是DVT形成的危險因素［8］。針對以上的危險因素，我院自2009年以來對THA術后患者實行系統的早期功能訓練，適時的術前術后宣教及細心周到的護理，使THA術后DVT的發生得到有效控制，大大降低了因THA給患者造成的致命風險。所以，要減少或杜絕THA術后PE，關鍵在于早期預防干預。

［1］ 呂厚山主編.人工關節外科學［M］.北京:科學出版社，2001:169－225.

［2］ 章涇萍，潘麗英，奚衛珍，等.護理干預預防全髖關節置換術后深靜脈血栓形成的效果觀察［J］.臨床護理雜志，2009，8(4):17－18.

［3］ 殷曉江.預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的護理對策［J］.中華護理雜志，2001，36(5):330 －332.

［4］ 肖雪芬，李 云.全髖關節置換術圍手術期老年患者的心理護理［J］.護理學雜志，2004，19(16):16 －17.

［5］ 龔春蘭.強化足踝環轉運動預防老年髖部術后患者下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.中國實用護理雜志，2009，25(7):41－42.

［6］ 黎秀娥，張桂花，許秋蘭.老年患者人工全髖關節置換術圍手術期護理與康復指導［J］.護理實踐與研究，2009，13(6):50－51.

［7］ 唐 婷.下肢深靜脈血栓的臨床護理［J］.中華現代臨床護理學雜志，2006，1(8):694 －695.

［8］ 蔡 平，李 群.護理干預對老年患者術后下肢DVT形成及影響［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16(2):246.