老年患者無痛診斷性刮宮術的圍手術期護理

趙振鳳 李紅剛 陳榮芳

隨著麻醉方法的日臻完善，無痛麻醉技術在婦科門診的應用越來越廣泛。老年人由于絕經后子宮萎縮，宮頸口狹小，手術時擴張宮頸口困難，老年人疼痛嚴重，增加了老年患者的痛苦及手術的難度，為減輕老年患者的疼痛，我院實施了靜脈麻醉鎮痛，使老年患者在舒適狀態下完成手術。老年患者在門診接受診斷性刮宮術的麻醉風險高，護理難度大。我們總結分析了100例老年患者行診斷性刮宮術的麻醉護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2012年2月因絕經后子宮出血實施無痛診斷性刮宮術患者100例，年齡60～75歲，平均年齡67.5歲。心功能1～2級，除外合并嚴重的高血壓、糖尿病、心臟疾患等，無急性上呼吸道感染癥狀，無丙泊酚藥物過敏史。術前征得患者及家屬同意，并填寫手術麻醉同意書。

1.2 方法 患者術前禁食水8 h以上，排空膀胱，入室后心電監護血壓、心電圖、指端脈搏血氧飽和度，經鼻導管吸氧，建立靜脈通道。患者取膀胱截石位，適當固定肢體，由麻醉師由靜脈先緩慢注射芬太尼 0.05～0.1 μg/kg(時間30 s～1 min)，2～3 min后再靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg(時間30 s～1 min)，待患者入睡后清潔消毒外陰及陰道，明確子宮位置后，實施手術，根據手術時間追加丙泊酚首次量的半量。

1.3 結果 所有患者麻醉效果均滿意。89例患者指端脈搏血氧飽和度術中均維持在90% ～100%;一過性指端脈搏血氧飽和度下降11例，加大給氧量及托起下頜后均能迅速改善。血壓下降超過20%的患者為16例，其中14例經加快輸液速度后血壓迅速恢復正常。所有患者手術均順利完成。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前嚴格體格檢查，詳細詢問病史，測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體質量，檢查血常規、尿常規、出凝血時間、B超、心電圖及婦科檢查等;有合并癥者請內科醫師會診，能耐受麻醉手術者門診手術，必要時請內科醫師在場觀察。

2.1.2 心理護理。絕經后出血，一直被認為是“惡性病”的征兆。患者由于擔心患“癌癥”及害怕手術引起的疼痛，表現為情緒緊張及心理上的恐懼感，因此出現心率增快，而心率增快會增加心肌耗氧量，誘發心肌缺血，增加心血管事件的發生率。應耐心、細致地向患者講解無痛麻醉的優點，消除患者對疼痛的恐懼;告訴患者絕經后子宮出血是婦科一種常見癥狀，由癌性病變引起的比例不高［1］。

2.1.3 術前準備。(1)術前30 min調好手術室的溫度和濕度，室溫22～25℃，濕度55% ～60%，為患者創造一個舒適、安靜的環境。(2)準備并檢查手術儀器，進行模擬調試，并配備好急救物品。配合麻醉科人員配備完善的搶救設備，如喉鏡、氣管導管、呼吸機(氣囊)、心電監護儀、氧氣、搶救藥品等。細心查看喉鏡的燈泡亮度，所用一次性物品及所備藥品是否過期、是否齊全。提前準備好手術器械，盡量減少患者承受麻醉的時間。(3)建立靜脈通路，因老年患者靜脈血管硬化，應選擇大靜脈建立靜脈通路，并保持靜脈通路通暢，注意藥液有無外滲。(4)心電監護，低流量吸氧，生命體征穩定后方可麻醉。

2.2 術中護理

2.2.1 緩慢推注麻醉藥。靜脈麻醉藥品丙泊酚為乳狀脂肪液體，刺激性大，推注麻醉藥時要緩慢;建立外周靜脈通路時應選擇粗大的表淺靜脈;在推藥前告訴患者本藥可能會引起注射部位的疼痛，避免患者額外的心理憂慮。

2.2.2 術中觀察。麻醉后患者肌力低，無支撐力，患者大多出現肢體不自主的活動導致肢體滑落，妨礙術者操作，況且老年患者骨質疏松易骨折，故應妥善正確地固定好下肢，避免意外發生。丙泊酚對心血管系統、呼吸系統有一定的抑制作用，因此，要嚴密觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度等指標，常規低流量吸氧，如出現呼吸抑制立即通知醫師，協助麻醉師做好供氧等緊急情況的處理;注意觀察面色變化、意識喪失情況，如睫毛反射消失即行手術，如出現身體無自主扭動，應提醒麻醉師加藥。術中偶有頸部、上胸部出現潮紅的皮膚過敏現象，無需特殊處理，10 min左右會自然消退［2］。

2.3 術后護理

2.3.1 手術后應單腿緩慢放低下肢，以免下肢平放后大量血液瞬間移向下肢造成有效循環血量銳減［3］。

2.3.2 手術后患者完全清醒一般需要幾分鐘的時間，老年患者蘇醒時間通常會延長，而此時患者有的會出現躁動、欣快感及不自主起身活動情況，有撞傷及從床上摔落的情況，故要有專人陪護。患者需去枕平臥、頭偏向一側直至清醒，注意觀察有無嘔吐，如有及時清理，防止誤吸。

2.3.3 手術后收集好刮出物，一同與病理申請單交于家屬，囑咐及時送病理。告知手術經過。

2.3.4 術后指導。術后2 h進流質飲食;24 h內要有人陪同活動;保持外陰清潔衛生;禁房事、盆浴1個月;遵醫囑口服藥物。

3 討論

絕經后陰道出血是指絕經1年以后出現的子宮出血［4］，包括外陰、陰道和子宮出血，以子宮出血為多見。是老年婦女常見癥狀之一，也是部分老年婦女生殖系統惡性腫瘤的前期表現。診斷性刮宮術是絕經后子宮出血的主要檢查診斷措施［4，5］。老年人由于絕經后子宮萎縮，宮頸口狹小，手術時擴張宮頸口困難，老年人疼痛嚴重，增加了患者的痛苦及手術的難度，為減輕患者的疼痛，我院實施了靜脈麻醉鎮痛，使患者在舒適狀態下完成手術。老年患者由于生理機能的退行性變化，往往情緒悲觀、憂郁和態度消極，心理負擔重，生活上依賴性較強［6］。由于擔心疾病及害怕手術引起的疼痛，老年人突發心血管意外的可能性增大，因此充分與患者溝通以緩解術前患者的心理壓力。

芬太尼與丙泊酚聯合應用，能較快地達到全身麻醉效果，鎮痛作用強，蘇醒快、不良反應少，但有降低血壓、減慢心率、短暫的抑制呼吸等不良反應。因此要充分了解麻醉藥物的藥理特性，遵照全身麻醉護理常規。丙泊酚藥物半衰期為1.8～4.1 min，由于作用時間短，所以應做好術前消毒及器械等準備，盡量縮短手術及麻醉時間，減少麻醉藥的用量，降低老年患者的麻醉手術風險。

了解老年患者在麻醉下行診斷性刮宮術中常見的并發癥，了解老年患者的合并癥，細心觀察，遇到特殊情況能妥善處理。丙泊酚在老年患者中使用引起低血壓和呼吸抑制的情況多見，在本次臨床護理中，低血壓占16%，一過性指端脈搏血氧飽和度下降占11%，經細心觀察，保證了氧氣的供應，及時配合麻醉師進行了及時合理的處理，沒有意外情況發生。

［1］ 吳 鳴，沈 鏗，郎景和.絕經后子宮出血與子宮內膜癌的相關因素分析［J］.中華婦產科雜志，2005，40(7):487 －488.

［2］ 田 麗，張秀果，張文慶，等.老年患者診斷性刮宮術的麻醉護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24(9):67 －68.

［3］ 程文華，王景陽.全麻下截石體位改變對老年病人血壓和心率的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2000，16(9):464.

［4］ 葛興林.絕經后出血的研究進展［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(3):177.

［5］ 孔繁斗，褚離元.診斷性刮宮(分段診刮)對絕經后子宮出血的應用價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(3):136 －137.

［6］ 趙 玲，李占華.老年婦科手術圍手術期合并癥與并發癥的護理管理［J］.中華現代護理雜志，2011，17(23):2767－2769.