跟骨骨折切開復位可塑形解剖鈦板內固定術患者的圍手術期護理

周 琴

周琴:女，本科，護師

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，且多為粉碎性，累及距下關節［1］，治療難度大，預后功能恢復差別大，致殘率高。2007年1月～2011年12月，我科對46 例跟骨骨折患者行切開復位可塑形解剖鈦板內固定術，經精心的圍手術期護理，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科收治的46 例54 足跟骨骨折患者，男32 例，38 足;女14 例，16 足。年齡18～57 歲，平均39.6歲。損傷原因:31 例為高處墜落傷，36 足;15 例為車禍傷，18足。其中16 例合并其他部位骨折，8 例雙側跟骨骨折。術前均攝跟骨側位、軸位X 線片，CT 平掃及三維重建檢查，骨折類型采用Sanders 分型［2］，Ⅱ型22 足，Ⅲ型30 足，Ⅳ型2 足。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 (1)常規患者抬高患肢、靜脈輸注甘露醇、壓力泵等消腫治療，重度腫脹，伴張力性水泡、低熱、血象高者適當應用抗生素。待水泡消退，皮膚褶皺實驗陽性可行手術治療，一般7～14 d 手術，平均10.4 d。(2)選用可塑形跟骨解剖鈦板和螺釘做內固定植入物。(3)術前30 min 靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術方法 手術在全麻或硬膜外麻醉下進行，單側跟骨骨折時患者呈健側臥位，雙側跟骨骨折時患者呈俯臥位，系止血帶，采用改良延長的跟骨外側“L”形切口，全層切開皮膚、皮下組織、骨膜，緊貼跟骨外側壁自下而上骨膜下剝離，剝離跟腓韌帶，保護腓骨肌腱和腓腸神經，用3 枚2 mm 克氏針打入距骨，牽開皮瓣，顯露距下關節面、跟骰關節。用骨膜剝離器撬開跟骨外側壁，顯露后關節面，以螺旋CT掃描圖像作為指導，觀察后關節面的骨折情況，于跟骨結節處打入1 枚斯氏針，牽引撬拔復位，以距下關節面為參照，直視下將移位的關節內骨折塊正確復位，以重建跟骨距下關節面的完整性，將向外膨出的外側壁向內擠壓復位以糾正寬度及外翻畸形，恢復跟骨高度。克氏針臨時固定，維持復位，C 臂X 線機透視糾正Bohler 角和Cissane 角是否恢復正常，根據距下關節骨缺損情況，缺損較多者用同種異體植骨填充關節面以下的空腔，以預防關節面塌陷。選擇合適的跟骨鈦板、螺釘固定，其中1 枚螺釘向內側固定于截距突上。取下止血帶，徹底止血，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合關閉切口，加壓包扎患足。

2 結 果

本組病例5 足發生切口邊緣皮膚壞死，4 足消除壞死皮緣后二期縫合切口愈合，1 足行皮瓣轉移切口愈合。6 例拔除引流管后切口滲出液較多，時間較長，經換藥后切口愈合良好，未影響內固定鈦板，未發生感染病例。本組病例隨訪6～30 個月，平均18 個月，根據Maryland Foot Score 系統進行術后功能評價［3］，優45 足，良5 足，可2 足，差2 足，優良率為92.59%。

X 線評價:術前、術后均攝跟骨側位、軸位片，骨折平均愈合時間為3.2 個月，Bohler 角術前平均7°，術后平均35°。Gissane 角術前平均82°，術后平均105°。跟骨的高度、寬度、長度基本恢復正常。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者受傷原因多為意外造成，常伴有部分功能障礙和疼痛，對手術治療的方式缺乏了解，擔心預后等原因而導致心情處于緊張、焦慮之中，從而造成治療上的不配合。護士應熱情接待患者，給予合理的心理護理以消除其內心恐懼，主動向患者講解疾病的相關知識、藥物的治療作用、可塑形解剖鈦板內固定的優點，治療成功的病例，鼓勵、幫助患者，增強患者治療疾病的信心，從而配合治療，為術后的治療創造良好的環境條件。

3.1.2 患肢護理 常規使用下肢墊抬高患肢20～30 cm，高于心臟水平位置，足跟部墊棉墊懸空，并予冰敷，以促進靜脈回流，減輕腫脹［4，5］。保持患足功能位(踝關節背伸90°)，注意觀察患足末端皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動以及感覺運動情況，如出現異常，立即報告醫師，及時處理。

3.1.3 皮膚護理 (1)皮膚腫脹無表皮破損時，入院時立即冰敷或將水凝膠冷敷貼貼于患者腫脹部位，每6～8 h 更換1次。(2)出現張力性水泡時應立即處理，方法:用0.5%碘伏棉球擦洗張力性水泡表層及周圍組織，水泡直徑＞2 cm 以5 ml注射器在水泡邊緣最低處刺入，抽盡水泡內滲出液，再以無菌棉簽輕輕按壓出剩余液體，使泡壁緊貼在皮膚上，水泡泡皮保留，局部予以0.5%碘伏擦試，每天6 次，保持干燥，避免皮膚進一步破壞。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 術后去枕平臥6 h，使用下肢墊抬高患肢20～30 cm。保持患足功能位(踝關節背伸90°)，注意觀察患足末端皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動以及感覺運動情況，如出現異常，立即報告醫師，及時處理。常規使用鎮痛泵，一般24 h，待疼痛緩解后拔除。

3.2.2 引流管護理 密切觀察切口敷料滲血情況，常規留置切口引流管，一般為24～48 h，接一次性負壓吸引器，保持引流通暢及較大的負壓，防止扭曲、打折、滑脫;觀察引流液的顏色、性質、量，準確記錄。

3.2.3 飲食指導 術后指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化且富含纖維素食物，如豬瘦肉、雞蛋、骨頭湯、新鮮水果、蔬菜等，以保證營養的需求。

3.2.4 功能鍛煉 術后24 h 開始指導患者做足趾伸屈活動，每天4 組，每組15 min。術后48 h 引流管拔除后繼續以上練習，并指導患者做踝關節伸屈鍛煉、股四頭肌練習，每天6 組，每組15 min。術后第3 d 加強上述鍛煉，進行患肢直腿胎高、外展及足背伸、跖屈等自主運動，每天6 組，每次練至疲勞為止。術后1 周進行無負重扶拐行走，注意安全，防止摔傷。

4 小 結

可塑形解剖鈦板內固定術已成為跟骨骨折有效方法之一，術前做好心理、患肢及皮膚的護理，術后注意觀察引流管情況，指導患者正確的飲食和進行早期的功能鍛煉，可保證手術效果，促進患者康復。

［1］卡內爾，貝 帝著.盧世壁譯.坎貝爾骨科手術學［M］.第9 版.濟南:山東科學技術出版社，2001:1879.

［2］Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displacde intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed to mography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290:87-95.

［3］Sanders R.Displaced intra- articular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82(2):225-250

［4］廣東省衛生廳主編.臨床護理文書規范(專科篇)［M］.廣州:廣東科技出版社，2009:196-199.

［5］劉漢嬌.跟骨骨折術后早期康復的護理干預［J］.中國實用醫藥，2009，4(17):241.