移植腎尿路梗阻手術治療的護理

黃麗娟 陳 鍔 蘇翠玲 任 賢 梁紅梅

黃麗娟:女，本科，護師

移植腎尿路梗阻是腎移植術后少見的并發癥［1］，病因復雜，常需手術治療，如果處理不及時，常導致移植腎功能喪失，嚴重影響患者生存質量。其中輸尿管膀胱吻合口狹窄最為多見，主要原因有輸尿管缺血、排斥反應、縫合過緊、感染及輸尿管周圍組織纖維化等［2，3］。預防梗阻的關鍵除了手術者的精細操作之外，重視術后排斥反應、出血、感染導致的尿路梗阻也不容小覷。移植腎尿路梗阻病因復雜，常需手術治療，有針對性的圍手術期護理對患者的康復具有重要意義。現總結報道如下。

1 一般資料

2007年1月～2012年10月，我科收治腎移植術后尿路梗阻患者16 例，男10 例，女6 例。平均年齡45 歲。平均發病時間為腎移植術后22 個月。移植腎區脹痛6 例，少尿10例，無尿6 例，合并尿路感染8 例。輸尿管膀胱吻合口狹窄11例，4 例行膀胱瓣輸尿管吻合術，7 例行輸尿管鏡下雙J 管植入術或氣囊擴張術;輸尿管結石3 例，2 例行輸尿管鏡下碎石術，1 例行體外震波碎石術; 輸尿管扭曲1 例，行膀胱輸尿管再植術;移植腎周血腫壓迫輸尿管1 例，行腎穿刺造瘺術。患者手術前后接受針對性的護理措施，術后梗阻全部解除，移植腎功能恢復至發病前水平，未見明顯并發癥。

2 護 理

2.1 心理護理 多數患者出現少尿甚至無尿且伴肌酐升高時會出現極度焦慮、恐懼心理［4］。加之，再次面對手術、移植腎能否存活、是否影響移植腎功能以及昂貴的手術費用等給患者造成嚴重心理壓力，護理人員向患者及其家屬講解腎移植術后尿路解剖知識、手術的必要性、病因、處理方法及護理措施，使患者樹立起通過積極治療恢復腎功能的信心。對擬微創手術的患者可強調手術具有對移植腎創傷小、術后恢復快的特點;給擬實施開放手術的患者介紹成功的病例，耐心解釋開放手術的必要性，鼓勵家屬參與患者的心理輔導，使其積極接受治療。

2.2 術前準備 完善各項術前檢查，如心電圖、胸片、B 超和其他相關采血實驗檢查; 完善手術部位的皮膚準備和配血準備;術前8 h 禁食，4 h 禁水;防治呼吸道和泌尿道感染。

2.3 病情觀察 (1) 腎功能的觀察。嚴密監測血清肌酐、尿素氮、尿量變化，準確記錄24 h 出入量，指導患者根據尿量飲水。本組患者手術后尿量均較術前增加，腎功能從術后1～3 d開始恢復。(2) 出血。對施行膀胱輸尿管再植術等開放手術及腎造瘺術的患者，嚴密觀察生命體征及切口情況，告知患者臥床休息，小心床上活動，避免大力咳嗽以及增大腹壓的動作，保持大便通暢。若切口大量滲血、血壓下降、引流管引出大量血性液等情況提示存在活動性出血，應加快補液并迅速通知醫師處理。(3) 感染。腎移植患者由于長期服用免疫抑制劑或本身存在尿路感染，加上手術應激反應，容易導致患者感染或感染加重。嚴格無菌操作，做好引流管護理，保持切口敷料干潔。完善病房消毒隔離措施，盡量減少陪護，對血白細胞低下的患者做好保護性隔離。

2.4 管道護理 (1) 常規護理。保持管道通暢，防止受壓、反流和折疊。如發現引流不暢，仔細查找原因，如為小血塊或分泌物造成堵塞，可用手向離心方向擠壓引流管，使其流入袋中;注意引流液的性質、量，如有異常，及時報告醫師處理。(2) 負壓吸引時壓力應適中，壓力過大可能加重創面滲血，壓力過小則引流不徹底。(3) 當診斷移植腎尿路梗阻而又不適合立即手術時常留置腎造瘺管以解除梗阻，囑患者術后24 h臥床休息，避免大幅度動作，防止管道滑脫或引起出血。由于置管后大部分尿液從造瘺管流出，自主排尿減少，做好患者解釋工作，避免引起其焦慮。(4) 輸尿管內支架管通常采用雙J管，兩端分別盤旋在腎盂和膀胱，起到內支架和引流的雙重作用，留置時間一般為4 周，囑患者多飲水，減少下腹部劇烈活動，以避免血尿等情況［5］。(5) 留置尿管期間每日2 次會陰沖洗，囑患者多飲水預防感染。

2.5 健康指導 通過詢問患者了解腎移植術后至尿路梗阻發病時常規治療的執行情況，不足之處加以指導糾正。雙J管可造成尿液反流，告誡患者勿過度憋尿。過度活動可引起嚴重的血尿和膀胱刺激癥狀，甚至導致雙J 管脫落，告知患者減少上下樓梯或劇烈運動，如發生血尿，應注意休息和多飲水，必要時予抗感染及止血治療，如發生脫落應聯系醫師進一步處理。術后1 個月及時拔除雙J 管，避免延長置管時間或忘記拔除造成嚴重并發癥。環孢素A 可造成高尿酸血癥誘發尿酸結石，應用皮質激素可加重高鈣血癥，引發含鈣結石的產生［5］，指導患者清淡飲食，減少攝入油膩和高嘌呤食物，多飲水，保持每日尿量在＞2000 ml，以預防結石生成。出院后定期門診隨診，監測血尿常規、肝腎功能及血藥濃度，必要時復查B 超。指導患者每日監測體溫、血壓、尿量及尿色情況，如有異常，及時復診。

總之，移植腎尿路梗阻是腎移植手術較棘手的并發癥之一，常需手術解除梗阻。術前重視心理護理，術后加強對腎功能的觀察和各種管道的護理，進行完善的健康教育是促進患者身心康復的重要保證。

［1］ 畢 海，馬潞林，侯小飛，等.腎移植術后并發輸尿管梗阻的治療進展［J］.中華器官移植雜志，2011，32(10) :638 -639.

［2］ Zavos G，Pappas P，Karatzas T，et al.Urological complications: analysis and management of 1525 consecutive renal transplantations［J］.Transplant Proc，2008，40(5) :1386 -90.

［3］ 邱 敏，侯小飛，馬潞林，等. 移植腎輸尿管梗阻的治療經驗［J］.中華外科雜志，2011，49(7) :665 -666.

［4］ 孫 穎，李 靜，劉雅英，等.腎移植患者的心理狀態及其干預措施［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(5) :921-924.

［5］ 王亞蘭，任 雨，何靜盈，等.微創經皮腎鏡治療移植腎尿路結石的護理［J］.中國微創外科雜志，2010，10(5) :478 -480.