24例老年人胃十二指腸穿孔臨床分析

劉運平

(濮陽市華龍區人民醫院普外科 河南濮陽 457001)

近年來，在外科急腹癥中，胃、十二指腸穿孔的發病率呈上升趨勢，發病年齡漸趨高齡化，發病率雖然排在急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎之后，但病死率卻僅次于腹主動脈瘤破裂而位居第二［1］。濮陽市華龍區人民醫院2004年1月至2012年10月經外科手術治療24例60歲以上胃、十二指腸穿孔患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例為濮陽市華龍區人民醫院2004年1月至2012年10月收治的患者，男17例，女7例，年齡60～85歲，平均67歲。胃穿孔6例，其中胃癌穿孔2例，十二指腸穿孔18例。

1.2 癥狀體征 所有病例均有上腹部疼痛、壓痛，腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失。惡心、嘔吐4例;水電解質酸堿平衡紊亂6例;低血壓2例;發熱2例;血WBC＞10.0×109/L 10例。發病后12 h內入院14例，最長1例發病后5 d才到醫院診治。腹腔積液最少150 ml，最多達1 000 ml。

1.3 并存病 主要并存病為高血壓病4例，冠心病6例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，糖尿病2例，慢性肝病1例，腎功能不全1例。其中3例伴2種以上其他疾病。

1.4 診斷 24例老年患者均出現上腹部不同程度的疼痛，腹脹，5例發病前服用非甾體類抗炎藥，2例服用腸溶阿司匹林，17例無“板狀腹”表現。超聲提示腹腔積液14例。腹部CT檢查6例均發現腹腔積氣、積液，19例腹腔穿刺陽性。22例胸腹部X線平片見膈下游離氣體。腹腔穿刺和腹部透視是確診穿孔的重要輔助檢查，CT檢查游離氣體更為常見并且是穿孔的最敏感檢查方法［2］，且2例胃癌穿孔患者因此確診。術前誤診闌尾炎穿孔1例，急性胰腺炎1例。

1.5 治療方法 24例老年胃十二指腸穿孔患者均行外科手術治療。行單純穿孔修補術18例，胃大部切除術6例(其中畢Ⅰ式2例，畢Ⅱ式4例)。胃癌穿孔2例均行胃大部切除術。穿孔直徑在0.5 cm以下者6例，0.5～1.0 cm者13例，1.0 cm以上者5例。本組患者術后均行腹腔引流3～7 d，持續胃腸減壓;合理應用抗生素及質子泵抑制劑;維持水電解質酸堿平衡;加強營養;積極治療并存病等。

2 結果

本組24例患者治愈22例(91.7%)，死亡2例 (8.3%)。手術前有并存病者，術后并發癥的發生率明顯高于無并存病者。術前有并存病者18例(75%)。術后7例出現不同程度的并發癥，占手術病人的29.2%，其中肺部感染2例，腹腔感染1例，膈下感染1例，切口裂開1例。圍術期死亡2例，1例死于中毒性休克，1例死于呼吸衰竭。

3 討論

3.1 臨床特點 老年人胃、十二指腸穿孔患者多有較長的潰瘍病史，易造成營養不良及貧血。因潰瘍反復發作，病變組織黏膜反復修復與增生，老年人的穿孔直徑往往在0.5 cm以上，穿孔發生后易引起水電解質酸堿平衡紊亂。由于老年人機體反應能力差，缺乏特征性的突發性上腹痛或“板狀腹”體征，表現出的臨床癥狀體征與病情不一致，不能真實反應疾病的嚴重程度，極易被并存病的癥狀所混淆而出現誤診或延遲確診，致使患者不能得到及時有效的治療。而隨著穿孔時間的延長，器官功能紊亂、腹膜炎、腹腔膿腫、中毒性休克等并發癥也增多，其死亡率也相應增加。在診斷過程中應詳細詢問病史，認真體檢檢查，注意與闌尾炎穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎等急腹癥相鑒別，避免誤診，做到早確診早治療。

3.2 治療方法的選擇 目前治療胃、十二指腸穿孔的方法主要有非手術保守治療和手術治療。因老年人穿孔直徑多較大，不易自行愈合，導致腹腔滲液多，污染重，易并發中毒性休克。早期手術能及時治療繼發性腹膜炎，有效預防休克的發生。所以，外科手術仍是治療老年人胃、十二指腸穿孔的首選方法。多采用單純穿孔修補術或胃大部切除術［3］，對癌性穿孔行胃大部切除術或胃癌根治術。在術式選擇上，因年老體弱，病情往往隱匿，穿孔時間長，又合并多種慢性疾病，對手術耐受能力差，故多數患者采用單純穿孔修補的簡單術式，創傷小，即縮短了手術時間，又安全有效。本組行單純穿孔修補術18例，術后輔以質子泵抑制劑(奧美拉唑)、H2受體拮抗劑、清除幽門螺桿菌等藥物治療，均獲滿意療效。

3.3 圍手術期處理 ①維持內環境的穩定，建立靜脈通路，及時補充液體及電解質，防止水、電解質、酸堿平衡紊亂引起的休克。②術中常規以大量生理鹽水沖洗腹腔，留置腹腔引流管，并保持其引流通暢，術后注意觀察引流物的性質和量。早期采取半臥位，持續有效的胃腸減壓。③合理應用抗生素預防感染，嚴密觀察患者的體溫及血象變化，體溫及血象正常后停用抗生素，以免導致菌群失調引起不良后果。修補術后繼續給予質子泵抑制劑促進潰瘍愈合。④加強全身營養支持治療。營養不良及貧血不但影響傷口愈合，而且還影響患者的免疫功能，適當的輸血和營養支持可增加機體蛋白質合成，提高機體抵抗力和組織修復再生能力，利于傷口愈合。⑤積極治療并存病，術前對各系統的功能進行全面仔細的檢查及臨床評估，使主要器官的功能控制在代償范圍內。有吸煙習慣者勸其戒煙。將血壓、心電圖控制在正常或大致正常的范圍內，血糖控制在11.2 mmol/L以下。術中術后密切觀察生命體征變化，加強心、肺、肝腎功能監護，可預防和減少術后并發癥的發生。

老年人急性胃、十二指腸穿孔，一旦確診應盡早手術，年齡大、穿孔時間長、病情嚴重不應成為手術的禁忌證，應采取聯合多學科治療，積極治療并存病，早期合理防治并發癥是降低病死率的關鍵。

［1］ 李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003，23(7):401.

［2］ 王德炳.克氏外科學［M］.第15版.北京:人民衛生出版社，2000: 720-721.

［3］ 王斌，王安.老年人消化性潰瘍［J］.腹部外科，1999，12(3): 122-123.