經內鏡膽道支架置入術的手術配合及護理

王俊梅

(鄭州人民醫院內鏡中心 河南鄭州 450003)

經內鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)膽管放置膽道支架是治療梗阻性黃疸的一種有效方法，可迅速緩解患者的黃疸癥狀、減輕痛苦、延長壽命、提高患者的生活質量。具有損傷小、并發癥少、定位準確、操作相對簡單等優點［1］。鄭州人民醫院內鏡中心自2011年2月至2012年10月行ERCP內鏡下膽管放置內支架34例，均采用無痛技術，使患者完全在無意識無痛苦的狀態下完成，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組患者34例，男21例，女13例，年齡37～88歲。患者術前均有不同程度的梗阻性黃疸癥狀，總膽紅素35～450 μmol/L。其中十二指腸乳頭炎性狹窄2例，十二指腸乳頭癌6例，膽總管下段炎性狹窄1例，肝癌5例，膽管癌15例，胰頭癌3例，老年膽總管巨大結石2例，術前均行腹部彩超、CT、磁共振胰膽管成像術(MRCP)確診。

1.2 治療方法 常規無痛技術下ERCP檢查，十二指腸鏡順利到達十二指腸乳頭部后插入切開刀或造影導管，送入導絲通過膽管梗阻部位，注入造影劑充分顯影，確定狹窄程度、長度，選擇用8.5Fr、9Fr、10Fr的膽道擴張管逐次擴張，將膽道支架沿導絲置入狹窄部位，在X線直視下醫護默契配合緩慢釋放，其兩端均應超過梗阻段2 cm。支架釋放后，膽道低位梗阻者可見膽汁流出，高位梗阻者可見梗阻部位以上膽管內造影劑下泄［2］。術后監測胰淀粉酶、血常規、肝功能等指標，一周后再次攝片了解支架擴張情況。

2 護理

2.1 術前護理 ①心理護理:內鏡醫生、護士及麻醉師術前一天床前訪視，評估患者的一般情況、心理狀況、對疾病的認知程度等，制定適合于患者的個體化護理流程［3］。向患者及家屬耐心講解術前8 h禁食、禁飲、手術目的、意義及術中配合的注意事項，告知整個操作過程在睡眠狀態下不知不覺完成，無痛苦，安全性高并詳細指導患者練習俯臥位、張口呼吸，同時介紹醫生的嫻熟技能和以往成功的病例，減輕患者焦慮緊張情緒，增強戰勝疾病的信心，主動配合治療。②術前常規準備:電子十二指腸鏡、造影導管、乳頭切開刀、黃斑馬導絲、膽道擴張導管、膽道支架、麻醉機、多功能監護儀、氧氣、急救物品及藥品、防護鉛衣，連接各種設備處于良好功能狀態。完善各項輔助檢查，簽署知情同意書，做碘過敏試驗，穿著寬松衣服，取出假牙及金屬物品并妥善保管。術前 30 min肌內注射山莨菪堿10 mg，以減少腸蠕動提高插管成功率。

2.2 術中配合 患者俯臥位，右側肩下、胸腹部放置自制的斜坡墊，頭偏向右側，固定口圈，心電監護，內鏡專用面罩持續給氧，由麻醉師嚴格掌握藥物劑量，經靜脈通道持續泵入丙泊酚維持，待患者入睡，睫毛反射消失，呼之不應，呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等平穩，開始進鏡操作。醫生進鏡至十二指腸乳頭部，護士遞交帶有導絲的切開刀，輕柔試插或點插導絲前端，確定導絲進入膽管內，緩慢推注造影劑(速度為0.2～0.6 ml/s)顯影，以確定梗阻部位、性質、長度，然后在X線直視下緩慢退出切開刀并保留導絲于膽管，遞交膽道擴張管循導絲進行依次擴張，第二助手快速準備支架，向支架推送器的各個管道注入無菌生理鹽水并在前端涂抹石蠟油潤滑，便于進入膽道和釋放。支架送達位置后，在X線密切監視下與醫生同步緩慢邊釋放邊調整，保證支架釋放到最佳位置后退出釋放器及導絲，在內鏡直視下可見引流通暢，順利完成。術中患者躁動時，由麻醉師追加藥物，同時密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等情況，并間斷性清除患者口鼻內分泌物，保持呼吸道通暢，預防誤吸。術中生命體征出現異常時，視情況手術暫停，對癥處理平穩后方可繼續。

2.3 術后護理 將患者去枕平臥頭偏一側，吸凈口鼻內分泌物，持續吸氧、心電監護，密切監測生命體征變化。大部分患者在無痛ERCP后愉悅多言，醒后有輕微困倦、頭暈，感覺舒適滿意。待患者能準確回答問題時由麻醉師、護士共同護送至病房，途中加強心電監護，嚴密觀察病情變化，并重視患者的主訴，及時發現問題果斷處理，同時與病房護士嚴格交接班。術后囑患者臥床休息，禁食24 h，注意觀察大便顏色及腹部體征。待患者無腹痛、出血及血淀粉酶正常，即可進食，由清淡流質飲食到低脂半流質飲食逐步過渡至正常飲食。

3 結果

34例患者均在無痛技術下置入成功，術中未出現惡心、嘔吐、誤吸等不良反應，檢查結束后患者均感覺舒適滿意。其中6例為二次置管，成功率100%，金屬支架置入28例(5例術后4～6個月再阻塞，二次置入塑料支架)，塑料支架置入6例(二次置入1例)，支架遠端置于右肝管4例，左肝管3例，膽總管27例。術后患者黃疸明顯減退，并發高淀粉酶血癥8例，急性胰腺炎2例，經治療3 d后，癥狀改善。5例術后4～6個月再次出現黃疸伴發熱，X線透視支架位置無移動，均因腫瘤生長侵入支架網孔而堵塞膽管，再次無痛技術下行金屬支架內放置塑料支架。膽道通暢期為4～25個月，存活期為6～29個月。

4 討論

經內鏡膽道金屬支架引流術(EMBE)已成為不能或不愿手術治療的惡性膽管梗阻患者的首選治療措施［4］，可以提高晚期腫瘤患者的生活質量、延長生存時間。在操作中腫瘤患者往往十二指腸乳頭結構破壞，膽管梗阻，插管比較困難，特別要求護士必須熟悉解剖結構、支架的原理及手術操作等每一環節并與醫生默契配合，應用斑馬或超滑導絲前端反復試插或點插，順利通過狹窄段是膽道支架成功放置的關鍵。護士在多次交換各種導管時保持導絲在最佳位置，是膽道支架成功放置的保障。術中使用內鏡專用面罩，使內鏡檢查與加壓給氧同步，避免了檢查過程中低氧血癥的發生，大大提高了檢查的安全性［5］。術前訪視全面細致的準備，有效解除患者及家屬的恐懼心理和思想顧慮，保持良好的心態積極配合;術中麻醉師、操作醫生、護士密切配合，使患者在安靜狀態下為醫生操作提供良好的條件，更加集中精力，確保支架順利置入;術后加強并發癥的觀察與精心護理，重視飲食指導、心理護理，樹立戰勝疾病的信心?？傊?，積極有效的護理是提高手術成功率和減少并發癥的重要保障。

［1］ 劉鵬飛.內鏡下膽道支架置入治療惡性膽道梗阻32例臨床分析［J］.中華全科醫學，2011，9(1):25-26.

［2］ 蔡霞，李青荷，蔣丹斌.經十二指腸鏡膽管記憶合金支架置入術的配合及護理［J］.現代護理，2008，5(26):129-130.

［3］ 孫劍珊，蔣丹斌，單際平.無痛技術在治療性經內鏡逆行胰膽管造影術中的應用及護理體會［J］.基層醫學論壇，2010，14(11): 973-974.

［4］ 馬俊寶，韓文良，高琦.經內鏡膽管金屬支架引流術治療惡性膽管梗阻性黃疸［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(7):687.

［5］ 高寶來，余劍波.內鏡面罩在無痛ERCP中的應用［J］.中國中西醫結合外科雜志，2009，15(1):60-61.