從《傷寒論》厥陰病篇初探尿毒癥嘔吐的辨證思路

先小樂 肖相如

(北京中醫藥大學基礎醫學院2012級博士研究生，北京 100029)

尿毒癥患者常有嘔吐、惡心、食欲不振等胃腸道癥狀，現代醫學認為慢性腎臟病引起腎小球濾過率下降，導致患者體內高濃度尿素、肌酐代謝產物胍類等毒素潴留，以及蛋白質、磷、脂質代謝紊亂等，可直接或間接引起患者嘔吐［1］。中醫學認為，尿毒癥患者分清泌濁失司，溺污穢濁不得外泄，蓄積體內，久則釀為濁毒阻于中焦，脾胃升降無權則惡心嘔吐，納呆厭食，便秘或腹脹便溏［2］。

尿毒癥患者脾腎因虛而失于運化，水濕停聚致樞機不利，可出現上吐下瀉、水谷不進之證。醫家治療時多偏于溫腎補脾，但此法有時并不能達到預期療效。我們研讀《傷寒論》，可知張仲景從厥陰肝經論治尿毒癥嘔吐，探討如下。

1 淺談厥陰

厥陰經位于六經之末?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗方忉尅柏赎帯睘椤皟申幗槐M”?！柏省睘椤氨M”、“極”之義?！秱摗返?26條:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！币浴皻馍献残模闹刑蹮帷狈从吵瞿净鹂菏?、肝氣沖逆的臟腑病理特征，以“消渴”說明是在陰陽俱虛的體質基礎上出現的寒熱并見證，而非單純陰虛火旺之證［3］。醫家多以上熱下寒概括厥陰病提綱證的癥狀特點，然細思之，厥陰病屬三陰，陽氣本虛;陽氣衰微，陰亦不足，乃厥陰為病的體質特征，病之本也。厥陰病的基本病機為陽氣升降出入紊亂于厥陰樞機之位。與本條文同樣能反映出厥陰“陰盡陽生”氣化特征的還有《傷寒論》第 331、332、333、334、336、341、342 條。如前所言，厥熱勝復證最能反映厥陰“陰盡生陽”的氣化特征，與厥陰位于陰陽之界、主持陰陽之樞、善于轉換陰陽有密切關系。

2 吳茱萸湯辨治尿毒癥嘔吐

《傷寒論》第309條:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”第378條:“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！保?］《本草綱目》言吳茱萸“辛溫，入足太陰經血分，少陰厥陰經氣分”，主治濁陰不降，厥氣上逆，咽膈不通，食則令人口開目瞪，故可泄肝安胃。少陰陰盛而陽虛，寒邪傷脾損胃，致中焦升降失常而見吐利。尿毒癥患者腎臟疾病日久，腎元虧虛，陽氣虛損，溫煦推動能力下降;脾運失健，氣化功能不足，開闔升降失司，升降藏瀉失常，形成本虛標實之證。陽氣不能化濕而蘊成濁，升降失司，濁陰不降，則見惡心、嘔吐。若證屬陽氣衰微，寒濁犯胃，胃氣上逆之嘔吐，可用吳茱萸湯，溫中散寒，降逆泄濁。

3 烏梅丸辨治尿毒癥嘔吐

《傷寒論》第338條:“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也，蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。”［3］烏梅丸適用于本虛標實的慢性、虛弱性疾病?！吨t齋醫學講稿》謂烏梅丸可用于“肝臟正氣虛弱而寒熱錯雜之證”。肝藏血，主疏泄，其疏泄功能具體體現于調暢情志、助脾運化等方面。我國中醫內科學教授洪子云主張烏梅丸的運用“但見一證便是，不必悉具”，強調了抓住病機是臨證應用烏梅丸的關鍵。再從實例論，清代醫家汪昂的《醫方集解》已有用烏梅丸“治胃府發咳，咳甚而嘔，嘔則長蟲出”的經驗記載。尿毒癥是中醫陰陽錯綜復雜的階段，理應屬于六經辨證的厥陰階段，可予烏梅丸辨證加減施治。

對于尿毒癥的惡心嘔吐，從厥陰經辨證可拓寬施治思路，同時也可提高臨床療效。

［1］ 陳香美.現代慢性腎衰治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2001:14.

［2］ 蔡光先，趙玉庸.中西醫結合內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2005:457.

［3］ 熊曼琪.傷寒論［M］.北京:人民衛生出版社，2005:272，260，281，272.