開胸術(shù)后患者肺功能改變的原因分析及護(hù)理對策

蔡衛(wèi)紅

開胸術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、對肺功能損害大，容易導(dǎo)致呼吸道炎癥和氣道阻塞，但該方法是胸外科治療胸部疾病的重要方式，因此探討該手術(shù)術(shù)后患者可能出現(xiàn)感染、疼痛等情況的發(fā)生機制和護(hù)理措施，對護(hù)理人員提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意率具有重大影響［1］。本文對我院106例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為降低患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后、提高患者生命質(zhì)量提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2010年1月～2012年7月在我院胸外科就診的106例開胸手術(shù)患者，男64例，女42例。年齡51～65歲，平均(58.0±5.7)歲。其中食管癌54例，賁門癌19例，肺癌26例，自發(fā)性氣胸7例。患者完成手術(shù)前后8 d的肺功能測定，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛者47例，無硬膜外鎮(zhèn)痛者59例，所有患者在開胸術(shù)前均未進(jìn)行其他手術(shù)。

2 影響肺功能改變的因素

2.1 開胸 開胸術(shù)使維持肺部功能最基本的結(jié)構(gòu)被破壞，肺容量明顯降低，胸壁順應(yīng)性減低，呼氣量和功能殘氣量降低，胸膜腔內(nèi)外壓力梯度改變，并隨之出現(xiàn)氣道關(guān)閉、肺不張、肺容量改變等癥狀，導(dǎo)致肺功能的改變［2］。

2.2 器官插管與全身麻醉 器官插管是外部機械性侵入操作，外來物刺激和機械損傷都會引起喉部充血和氣管內(nèi)分泌物增高，由于器官黏膜能力受損，造成纖毛清除能力下降的同時易導(dǎo)致分泌物滯留引起的肺不張;全身麻醉可帶來胸、肋內(nèi)徑減小，中心血容量增高，因此導(dǎo)致胸腔容積變小，降低胸腔順應(yīng)性，不過胸腔順應(yīng)性的降低會隨著手術(shù)完成和麻醉退去而恢復(fù)，但呼吸功能的恢復(fù)卻需要很長時間。

2.3 吸煙與炎癥 吸煙可以導(dǎo)致氣管分泌物增多，引起分泌物滯留，影響纖毛的清潔功能，對肺部表面的活性物質(zhì)具有抑制作用，所以吸煙對患者術(shù)后肺部功能的恢復(fù)極為不利，容易導(dǎo)致肺不張和肺泡塌陷。另外如果術(shù)前患者出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，再加上術(shù)中機械侵入性操作等，這對患者排痰十分不利，易引起肺部炎癥。

2.4 正壓通氣 肺部內(nèi)外壓力不同，如果在開胸時沒有正壓通氣支持，肺部就會因為外界氣體的壓力萎縮成小實體，為避免這種情況，需要正壓通氣支持，但隨之而來的后果是肺泡和氣道不同程度的損傷導(dǎo)致的上皮壞死、脫落和微血管血流通透性增強和肺泡上皮細(xì)胞破裂。

2.5 手術(shù)操作及切口疼痛 切口疼痛造成胸壁和膈肌活動受限，患者呼吸急促，容易導(dǎo)致基底部肺不張，開胸手術(shù)操作對肺的牽引和壓迫、臟器的重量、胸膜滲出和血腫或肺塌陷都能夠引起與肺挫傷相同的結(jié)果，表現(xiàn)出限制性通氣功能障礙，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，肺通氣缺乏，產(chǎn)生持續(xù)性的肺不張和部分肺水腫及低氧血癥。

2.6 神經(jīng)反射刺激 這種刺激使胸廓肋骨架內(nèi)徑變小，抑制呼吸中樞與肺之間正常的反射傳導(dǎo)，反射性刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)以及其他輔助呼吸肌的支配神經(jīng)，盡管術(shù)中麻醉師通過輔助呼吸，保證了正常的呼吸功能，但術(shù)后仍可表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂，引起肺功能減退。

3 護(hù)理對策

3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前通過與患者進(jìn)行積極交流，叮囑患者在術(shù)前2周戒煙，對患者講明吸煙的危害及對手術(shù)的不良影響。飲食方面應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、易消化、刺激性小的食物，降低手術(shù)的不良反應(yīng)［3］。

3.2 術(shù)中呼吸道管理 由于開胸術(shù)的麻醉方式為氣管插管式全麻，所以在對患者進(jìn)行氣管插管時力度盡量輕柔，確保一次性插管成功，避免對患者的呼吸道進(jìn)行二次損傷，減少患者咽喉及呼吸道的應(yīng)激反應(yīng)。在插管成功后對患者上呼吸機輔助呼吸，對呼吸機的各項呼吸參數(shù)嚴(yán)格調(diào)控，盡量保證肺部功能處于正常范圍內(nèi)，且將呼吸壓力損傷降至最低，以免引起過度通氣或者肺不張等情況發(fā)生［4］。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 加強生命體征監(jiān)測 術(shù)后對全身麻醉患者進(jìn)行48 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，特別注意的是在患者術(shù)后6 h內(nèi)因其處于昏迷狀態(tài)，此時對患者的自主呼吸要嚴(yán)格觀察，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險。

3.3.2 保持呼吸道通暢 患者術(shù)后可能存在支氣管、氣管炎癥，從而引起分泌物滯留，導(dǎo)致呼吸道阻塞，因此在術(shù)后6 h內(nèi)要隨時監(jiān)測患者呼吸情況，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。在患者床邊備吸引器，待清醒后引導(dǎo)患者1～2 h咳嗽1次，并深呼吸，如痰液黏稠可行超聲霧化吸入，提高咳痰效果。

3.3.3 保證患者供氧 全身麻醉開胸術(shù)后由于上述原因，患者可存在不同程度的缺氧，常規(guī)給予吸氧24～36 h，氧流量2～4 L/min。不宜吸純氧，因有研究顯示，吸入100%純氧可增加吸收性肺不張，后者反過來增加肺內(nèi)分流［5］。

3.3.4 采取半臥位 患者全身麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，即可采取半臥位，半臥位是開胸術(shù)后最佳的臥位。半臥位可使膈肌下移，胸廓擴大，增加肺活量，改善呼吸困難，并且有利于咳痰，同時胸腔積液可流向低垂部位，便于引流，有利于肺膨脹。

3.3.5 進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后切口疼痛可延緩呼吸功能恢復(fù)，有效鎮(zhèn)痛能使患者配合術(shù)后呼吸功能鍛煉。硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛裝置的應(yīng)用，效果較好，必要時可酌情加用哌替啶、布桂嗪等止痛劑，但應(yīng)掌握其適應(yīng)證、禁忌證、副反應(yīng)，避免引起不良后果。

3.3.6 控制感染 術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，控制各種因素造成的感染。加強胸腔閉式引流管的護(hù)理，保持管道通暢，防止引流不暢造成胸腔積液，影響呼吸功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

開胸術(shù)后患者肺順應(yīng)性降低、呼吸方式改變、胸廓擴張程度降低、神經(jīng)反射刺激等嚴(yán)重危及其生命，為了降低患者的術(shù)后并發(fā)癥，筆者對開胸術(shù)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，如術(shù)前健康教育、術(shù)中呼吸道管理、術(shù)后及時氧療、有效鎮(zhèn)痛和控制感染，可減少開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 曹欣琦.老年患者開胸術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(30):3965 －3966.

［2］ 李尚芬.舒適護(hù)理在老年開胸術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9(5):129 －130.

［3］ 姚冬英，鄭凱蘭.57例開胸術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺不張的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9(8A):1990 －1991.

［4］ 原 紅，趙秋月，金志紅，等.胸部腫瘤患者開胸術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防性護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2012，26(2A):347－349.

［5］ 李京珍.開胸術(shù)后病人肺功能改變的原因分析及護(hù)理對策［J］.護(hù)理研究，2008，22(5B):1256 －1257.