劉建設從痰濁論治失眠經驗

藺忠梅 張淑麗 高 莉 王玲玲

(河北省邯鄲市中醫院老年病1科，河北 邯鄲 056001)

劉建設主任中醫師，系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省第二、三批優秀中醫臨床人才培養指導老師，首批全國優秀中醫臨床人才，河北省首屆名中醫，天津中醫藥大學(中醫傳承)博士研究生導師，河北醫科大學碩士研究生導師。師承于國醫大師路志正、顏正華及全國著名老中醫薛伯壽教授，深得三老真傳。劉老師熟讀經典，兼學諸家，善治疑難雜癥。我們有幸隨師侍診，受益匪淺，茲將劉老師從痰濁論治失眠經驗介紹如下。

失眠，是以經常不能獲得正常睡眠而言，以夜間難以入睡，或多夢，容易驚醒，醒后不能再睡，或徹夜不寐引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能為主要表現。在古代醫籍中又稱為“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”等。據統計，全球約30%的人群有睡眠困難[1]。失眠對人類的健康和生命安全乃至全球經濟環境的影響都是極其巨大的，因此世界衛生組織(WHO)和國內外醫學權威專家都呼吁臨床醫生應高度重視患者的睡眠問題。

1 失眠的病因病機

常因思慮傷脾，心神失養，或陰虛火旺，陰不斂陽，或心虛膽怯，心神不安，或痰濁阻滯，痰濁擾心等，引起臟腑功能紊亂，營衛失調，陰陽失和，衛陽不能入陰是發生失眠的主要病機。劉老師認為，痰濁阻滯，痰濁擾心最為多見。痰濁阻滯，上蒙清竅，傷及元神或郁久化熱擾動心神致陰陽失調、心神不安而失眠。

2 痰 濁

痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產物，又是繼發致病因素，一般以稠濁者稱為痰，清稀者稱為飲。痰飲為濁物，故稱痰飲為痰濁[1]，痰飲為病稱痰濁為病。痰濁為病，隨氣上逆，蒙蔽清竅，擾亂心神，使心神活動失常。

津液的正常輸布，有賴于肺、脾、肝、腎、三焦等臟腑的正常生理功能，一旦肺宣發肅降的功能失調，則津液不能外輸于皮毛和下輸于膀胱，而致痰壅于肺，甚則發為水腫；脾的運化功能減退，則可使津液在體內環流減弱，而痰濕內生；肝失疏泄，則氣機不暢，氣滯則津停；腎失蒸騰氣化，則氣不化津而致津液停滯；三焦的水道不利，影響了津液在體內的環流和氣化功能。劉老師認為，現代社會，隨著人們的生活從溫飽型向小康型的轉變，人們的生活水平大幅提高，因過食肥甘，嗜煙好酒，恣食生冷，內傷脾胃，致使脾失健運不能為胃行其津液，而生痰濁及痰熱；現代社會生活工作節奏快，壓力大，易情志抑郁，致氣機不利，津液輸布障礙，聚而成痰濁；人們喜靜少動，素體肥胖，胖體多濕，靜易傷氣，氣機不利，津液輸布障礙，聚而成痰濕。因此，脾的運化失職是痰濁內生的關鍵，臨床痰濁阻滯、痰濁擾心失眠最為多見。

3 失眠治法

《靈樞·邪客》指出“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。方中半夏辛溫通陽，化痰降濁，秫米甘涼益陰，通利大腸。此方補瀉兼施，調和營衛，交通陰陽，切中病機，新發者，復杯則臥，久者，三飲而已。對后世治療失眠病證產生了極其深遠的影響。

劉老師從痰濁論治失眠，以除痰化濁安神為法。痰濁阻滯者以平素嗜酒厚味，釀成痰濁，阻滯氣機。多見于中老年患者，形體肥胖，伴高血脂、動脈硬化等。證見失眠多夢，頭目眩暈，胸悶，痰多，舌苔膩，脈弦滑等。治宜除痰化濁安神。方用溫膽湯加減，常用藥法半夏、陳皮、茯苓、麩炒枳實、竹茹、石菖蒲、制遠志、人參、炙甘草等。溫膽湯源于《集驗方》，全方健脾燥濕化痰，清熱除煩安神。辨證論治，屢用屢驗。

劉老師在臨證中，根據患者兼證靈活變通，取得很好的治療效果。

3.1 兼火(痰火內擾) 多突然受到情緒影響，思慮過度，致氣機逆亂，或飲食不節傷脾，脾胃運化失常，釀成痰濕，郁而化熱，表現為失眠多夢，煩躁不安，胸悶口苦，不思飲食或胸悶喛氣，腹中不舒，舌苔黃膩，脈滑數等。治宜清熱化痰，和中安神。用黃連溫膽湯加減，溫膽湯加黃連、膽南星、浙貝母、首烏藤等。其中黃連苦寒而入心經，為治失眠要藥。

3.2 兼瘀(痰瘀互結) 若五志化火，灼津為痰，痰火擾心；情志不舒，氣血瘀滯，痰瘀互結，多出現頑固性失眠、多夢、胸悶、胸痛、心悸氣短，舌紫黯或瘀斑瘀點、苔黃膩、脈滑數或澀等。治宜除痰化瘀，清熱安神。用溫膽湯合血府逐瘀湯加減，藥物組成：黃連、法半夏、茯苓、竹茹、麩炒枳實、陳皮、甘草、炒桃仁、紅花、生地黃、赤芍藥、川芎、柴胡、石菖蒲、制遠志、丹參、琥珀、益母草等。

3.3 兼陰虛(痰熱陰虛) 多由痰熱日久傷陰，或心陰素虛，兼痰熱內擾，神志不安所致。表現為頑固性失眠，或心情抑郁，淡漠寡言，或煩躁不安，口干口苦，舌紅苔黃，脈沉細數等。治宜化痰養陰，清熱安神。用黃連溫膽湯合百合地黃湯加減，藥物組成：黃連、法半夏、茯苓、竹茹、麩炒枳實、陳皮、甘草、石菖蒲、制遠志、百合、生地黃、知母等。方中百合養心陰，清心安神，生地黃養陰清熱，既入心經，滋陰清熱，又可滋養腎陰，《珍珠囊》謂生地黃“補腎水真陰”，二者合用，治療心腎陰虛之失眠。

此外，對肝失疏泄、氣機不暢、氣滯則津停痰濁阻滯者，治宜疏肝理氣，除痰安神，以柴胡疏肝散合溫膽湯為主方，方中柴胡、白芍藥以和肝解郁為主，香附、枳殼、陳皮理氣除滯。

脾主運化有賴于腎陽的溫煦氣化，對過食生冷傷脾，怕冷，大便溏，小便長，舌淡苔厚脈沉者，治宜溫腎健脾，除痰安神，以溫膽湯為主方去竹茹加肉桂、桂枝。

4 典型病例

段某，女，41歲。2012-05-01就診。失眠3年。3年來一直在某精神病醫院治療。每日必服這家醫院的藥方能入睡，否則徹夜不寐，導致精神恍惚，健忘，頭暈，不敢再服。刻診：頭暈，失眠，周身發緊，怕冷，渾身難受，不可名狀，惡心，不欲食，大便不暢。舌黯紅，苔薄，脈沉弦。西醫診斷：頑固性失眠。中醫診斷：不寐。證屬痰熱陰虛。治宜化痰降濁，養心安神。用溫膽湯、酸棗仁湯合百合地黃湯加減。藥物組成：竹茹12 g，茯苓30 g，麩炒白術12 g，麩炒枳實15 g，黨參12 g，石菖蒲10 g，制遠志10 g，炒酸棗仁30 g，知母12 g，川芎10 g，百合20 g，生地黃15 g，木香12 g，炒萊菔子20 g，甘草10 g，生姜4片，大棗5枚。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑后，癥狀明顯減輕，又按原方服3劑，夜能寐，大便暢，頭不暈，身體輕快。刻診：頸側不適，有時惡心，口唇干痛，眼部不適。舌紅，苔薄，脈沉弦。原方去木香，加菊花15 g、夏枯草15 g。服7劑而愈。

按：本例患者嚴重失眠，精神恍惚，頭暈，健忘，《金匱要略》指出“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行”，其失眠、精神恍惚、頭暈、健忘、渾身難受、不可名狀、惡心、不欲食、大便不暢等與百合病有相似之處，屬痰濁阻滯，心脈失養。用溫膽湯、酸棗仁湯合百合地黃湯加減，化痰降濁，養心安神。溫膽湯方中半夏降逆和胃，燥濕化痰為君；竹茹清熱化痰，止嘔除煩，枳實行氣消痰，使痰隨氣下，兼通便，均為臣；茯苓健脾滲濕為佐；生姜、大棗、甘草益脾和胃，協調諸藥為使。諸藥合用，共奏理氣化痰、清膽和胃之效。百合清心潤肺，補虛安神，生地黃清熱涼血滋陰；重用酸棗仁養血補肝，寧心安神，知母滋陰清熱，川芎調氣疏肝；另加木香疏肝和胃；麩炒白術健脾祛濕；黨參益氣健脾；石菖蒲、制遠志祛痰安神；炒萊菔子降氣健脾，和胃通便。全方共奏化痰降濁、養心安神之效。劉老師辨證準確，用藥精當，從痰濁論治失眠效果明顯。

[1] 繆衛紅.心仁神安膠囊治療失眠癥59例臨床觀察[J].河北中醫，2012，34(10)：1459-1460，1472.

[2] 孫廣仁.中醫基礎理論[M].2版.北京：中國醫藥科技出版社，2008：232-233.