唐山市五縣區社區擬似卒中患者院前轉運時間分析

汪立燕 甄志剛 王晉朝 王 磊 劉長杰 黃一寧

(河北省玉田縣醫院神經內科，河北 玉田 064100)

卒中是世界范圍內的主要致殘和死亡原因之一[1]。卒中患者的院前轉運是卒中救治鏈條中的啟動環節。隨著“時間就是大腦”[2]觀念的認識深入，卒中治療已被視為一種臨床急癥。因此，避免延誤時間成為院前急性卒中處理的主要目標?；颊呒捌溆H屬或旁觀者對卒中癥狀和體征的認識、早期迅速呼救以及盡快轉運至有條件醫院開始救治對提高卒中治療水平都具有深遠的意義。我們通過分析我市部分基層醫院院前救治時間現況，為進一步探討如何提高卒中救治效率提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 本研究由我院聯合周邊縣區(包括遷西縣、遷安縣、灤縣、遵化縣)共5個縣區的120急救中心及下設的急救站醫師，負責收集各地區院前擬似卒中患者，為本次研究的具體實施者。參與本次研究的120院前出診醫師均經過全國執業醫師資格考試、注冊，取得上崗資質；并參加了我院組織的卒中院前急救知識培訓。各地分設聯絡員1名，負責資料登記。

1.1.2 2008-08—2010-03經120急救車出診共收集1 000例院前擬似卒中患者。擬似卒中患者定義為：患者或家屬報告的突然起病(既往有或無卒中病史)的表現非特異性肢體運動或感覺(麻木、疼痛等)改變、意識改變(睡眠增多或昏迷)、言語不利、視力下降、頭暈頭痛及惡心嘔吐等癥狀。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 根據本地醫療特點，本研究設立研究流程為：接到疑似卒中患者或家屬求救電話→120急救車出診至患者所在地→院前臨床診斷→洛杉磯院前卒中篩查量表評估(Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen，LAPSS)→送至醫院→收住院或留觀→顱腦CT或MRI等神經影像學檢查確診→治療。卒中院前時間規定為：卒中患者或家屬撥打求助電話至被120急救車運至有條件救治醫院的時間。

1.2.2 基線資料收集 由通過培訓的120急救人員在患者發病現場記錄姓名、性別、年齡、發病時間等基本情況，對疑似患者進行LAPSS評估，同時記錄求救時間、到達醫院時間及120醫生院前診斷等常規項目。記錄患者發病時血壓、脈搏、心律、有無嘔吐等重要疾病特征；患者住院后由專人負責登記住院號、住院科別、入院診斷，并記錄卒中類型、高血壓病、糖尿病、心房顫動等卒中危險因素，最后記錄患者CT/MR檢查結果及出院時間、出院診斷。

LAPSS評估由急救醫師完成。根據入院前檢查分析，對LAPSS篩查為“否”的患者收入其他科室或留觀，3 d后重新進行卒中評估，確診為卒中患者記入LAPSS“假陰性”組。

2 結 果

2.1 一般特征 前瞻性登記擬診卒中患者共1000例，其中男540例(54.0%)，女460例(46.0%)，平均年齡(67.37±26.05)歲。合并原發性高血壓病774例，糖尿病101例，心房顫動66例。院前120醫生診斷卒中672例，心臟病58例，低血糖118例，其他152例。出院診斷：腦梗死365例，腦出血351例，蛛網膜下腔出血52例，腦栓塞40例，未明原因卒中8例，排除卒中184例。卒中類型：首發497例，復發230例。1 000例全部進行了頭顱CT均檢查，少部分進行了顱腦MRI檢查。

2.2 呼救時間及120院前轉運時間

2.2.1 呼救時間分布 從表1可見晨起及上午(7：00～10：00)、中午(11：00～13：00)及傍晚(17：00～19：00)為求救人次相對高峰期，凌晨(1：00～4：00)求救人次最少。

表1 患者求救時間頻數分布

2.2.2 120急救車院前轉運時間 結果顯示院前轉運時間跨度較大，時間范圍為：3～990 min，平均時間：47±65 min；中位轉運時間39 min，25%～75%四分位區間26～54 min。按時間段劃分，30 min內到達醫院占349例(34.9%)，1 h內到達醫院占846例(84.6%)，2 h內到達占978例(97.8%)。

3 討 論

同過去相比，現代卒中治療模式已發生根本性變化。對卒中的認識已從“臨床偶發事件”轉變為“時間緊迫”的醫學急癥。早在1996年，美國批準靜脈使用組織纖溶酶原激活劑(t-PA)用于治療急性缺血性卒中，理論及實踐證明是迄今為止治療本病惟一有效藥物。然而，溶栓治療有嚴格的時間窗及適應證，當前即使在美國等發達國家，也僅約2%～5%的卒中患者能接受溶栓再灌注治療[3]。主要原因可能包括：普通民眾，即使是部分醫務工作者對卒中早期認識不足；轉運至醫院途中時間耽擱；接受不適當的院前處理；未能接受及時、有效的影像學檢查等，尤其在無卒中早期影像學檢查的農村及偏遠地區。因此，卒中早期診斷成為臨床迫切需要解決的難題。早期發現卒中，為采取進一步針對性治療措施提前做好準備。

本研究結果顯示，30 min內到達醫院占349例(34.9%)，1 h內到達醫院占846例(84.6%)，2 h內到達占978例(97.8%)，表明絕大多數患者可在1 h內被轉運至當地醫院，為開展缺血性卒中早期治療提供了可行性，說明目前基層醫院醫師對卒中早期治療的認識水平有了一定提高。國外研究表明，急性卒中處理的延遲主要表現在：①公眾層面，未能識別卒中癥狀和聯系急救服務；②急救服務和急診醫生層面，沒有優先轉運卒中患者；③醫院層面，神經影像學檢查的延遲以及醫院內治療的效率低下[4]。有研究認為，從癥狀出現到第一次呼叫醫療幫助的時間間隔是院前延誤的主要部分[5-6]。延誤的主要原因包括：缺乏對卒中癥狀的認識、缺乏對卒中嚴重性的認識、懷疑是否患卒中以及希望癥狀能緩解。因此，教育公眾認識卒中癥狀和改變人們對急性卒中的態度會減少從卒中發病到聯系急救醫療服務(如120，999等)之間的延誤。

綜上，根據卒中患者求救時間的分布特點，加強公眾對卒中知識的普及，對第一時間接觸卒中患者的120醫護人員進行培訓，從而提高卒中早期診斷的特異性，較少誤診率，早期發現卒中，盡快轉運至有條件醫院由神經科專業人員進行有效評估及神經影像學檢查，早期確診卒中，早期開展針對性治療，從而提高卒中治療效果。

[1] Lopez AD，Mathers CD，Ezzati M，et al.Global and regional burden of disease and risk factors，2001：systematic analysis of population health data[J].Lancet，2006，367(9524)：1747-1757.

[2] European Stroke Organization(ESO) Executive Committee；ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis，2008，25(5)：457-507.

[3] Humpich M，Byhahn C，Fowler RL，et al.Stroke：acute stroke receiving facilities and management[J].Curr Opin Crit Care，2009，15(4)：295-300.

[4] Kwan J，Hand P，Sandercock P.A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke[J].Age Ageing，2004，33(2)：116-121.

[6] Mosley I，Nicol M，Donnan G，et al.The impact of ambulance practice on acute stroke care[J].Stroke，2007，38(10)：2765-2770.