銀翹散加減治療過敏性皮膚病驗案3則

李翠珍

(河北省井陘縣中醫(yī)院皮膚科，河北 井陘 050300)

銀翹散出自清·吳鞠通《溫病條辨》，具有辛涼透表、清熱解毒的功效。中醫(yī)學(xué)辨證施治講究“抓住一點，不及其余”，筆者在臨證過程中也確有深切體會，如在治療一些過敏性皮膚病中，如果見到惡風(fēng)寒，或者見風(fēng)加重并伴有舌尖紅、脈浮數(shù)者，即給予銀翹散加減治療，效如桴鼓，現(xiàn)列舉3則驗案如下。

1 過敏性紫癜

冀某，女，13歲。2002-05-26就診。主因全身皮疹伴癢2個月余，加重3 d就診。患兒2個月前無明顯誘因于雙足踝部出現(xiàn)皮疹，輕度瘙癢，漸蔓延至大腿部及雙上肢。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“過敏性紫癜”，給予抗過敏藥物靜脈滴注和口服治療，病情遷延反復(fù)發(fā)作，近3 d皮疹加重，踝關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)病以來無咳血、鼻衄、尿血、便血等證。現(xiàn)主癥：全身皮疹，瘙癢，食欲可，大小便正常。查：患兒四肢、背部可見大小不等的米粒至黃豆大小淤點、淤斑，鮮紅色，壓之不褪色，雙側(cè)對稱，皮疹以大腿部及脛前為甚，踝關(guān)節(jié)腫脹壓痛，血、尿常規(guī)正常，凝血四項正常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜或葡萄疫，證屬血熱傷絡(luò)，迫血妄行。方用犀角地黃湯加減。處方：生地黃10 g，牡丹皮10 g 赤芍藥10 g，茜草10 g，白茅根10 g，蒲黃炭10 g，梔子炭10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服10劑后二診，訴癥狀有所改善，但患兒反復(fù)強調(diào)特別怕冷風(fēng)，見風(fēng)則加重，同時可見舌尖紅，脈浮數(shù)，考慮為風(fēng)熱侵襲肌膚，郁久化熱，傷及脈絡(luò)所致。遂改用銀翹散去桔梗加白茅根20 g、側(cè)柏葉20 g、茜草10 g、蒺藜20 g、白鮮皮20 g、絡(luò)石藤20 g、海風(fēng)藤20 g。日1劑，文火水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服3劑后三診，訴病情明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢及背部皮疹基本消退，大腿部及脛前僅可見少量淤點、淤斑，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。效不更方，連服十余劑而愈。隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)。

按：過敏性紫癜是侵犯皮膚或其他器官的毛細血管及細小動脈的一種過敏性血管炎，多發(fā)于3～10歲兒童，特點是血小板不減少，常伴腹痛及關(guān)節(jié)癥狀。有50%的患者容易發(fā)生腎損害，從輕微腎炎到嚴重的腎衰竭，本病易反復(fù)發(fā)作，整個病程可達1～2年[1]。本病屬中醫(yī)紫癜、葡萄疫范疇。一診因患兒皮膚大面積出血，色鮮紅，考慮為血熱傷絡(luò)，迫血妄行所致，故用犀角地黃湯加減治療。二診時患兒反復(fù)強調(diào)特別怕冷風(fēng)，見風(fēng)則加重，同時可見舌尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)。細細推敲，一診忽視了癥狀和舌脈僅重視了體征，此例患兒應(yīng)屬于風(fēng)熱傷絡(luò)型，因病邪在表未及入里，故用涼血活血的藥物效果欠佳，應(yīng)以疏風(fēng)清熱為主，稍佐寧絡(luò)止癢之品，故改用銀翹散加減。銀翹散去桔梗解表清熱；白茅根、側(cè)柏葉、茜草涼血止血；蒺藜、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤疏風(fēng)清熱；白鮮皮清熱燥濕。臨證時不宜過于寒涼，否則一方面不利于外邪表散，另一方面可引邪入里，從而影響療效。

2 急性濕疹

耿某，女，25歲。2011-07-18就診。全身皮疹伴瘙癢15 d余。患者產(chǎn)后15 d無明顯誘因全身突然出現(xiàn)皮疹，且劇烈瘙癢，發(fā)病曾在當?shù)蒯t(yī)院治療無明顯效果而前來就診。現(xiàn)主癥：全身皮疹、劇烈瘙癢，失眠，惡風(fēng)寒，見風(fēng)加重，食欲可，大小便正常。查四肢、軀干可見多數(shù)密集的粟粒大小的丘疹、丘皰疹，黯紅色，并可見抓痕、血痂、小糜爛面，境界不清，雙側(cè)對稱。血、尿常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：急性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，證屬濕熱內(nèi)蘊、復(fù)感風(fēng)熱之邪。因考慮患者正在哺乳期，故首先給予抗過敏藥物口服與外用激素類軟膏。治療1周后效果不明顯，征得患者同意后改用中藥治療，訴惡風(fēng)寒，見風(fēng)加重，同時舌尖紅，苔黃膩，脈浮滑稍數(shù)。考慮患者感受風(fēng)熱邪毒，濕熱內(nèi)蘊。治宜疏風(fēng)清熱，利濕止癢。予銀翹散去桔梗加車前草20 g、茯苓10 g、白鮮皮20 g、薏苡仁20 g、地膚子20 g、蒲公英10 g、黃柏10 g。日1劑，文火水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服5劑后病情明顯好轉(zhuǎn)，前后共服20余劑，病愈。

按：濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)，它具有皮疹多形性、彌漫性、分布對稱、急性易滲出、劇烈瘙癢、易反復(fù)發(fā)作的特點[1]。中醫(yī)學(xué)文獻中記載的浸淫瘡、旋耳瘡、繡球風(fēng)、四彎風(fēng)等類似急性濕疹。《醫(yī)宗金鑒》中浸淫瘡記載：“此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片……”常因飲食失節(jié)，過食腥發(fā)動風(fēng)之品，傷及脾胃，致使?jié)駸醿?nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外相搏，充于腠理，浸淫肌膚，發(fā)為本病[3]。本病患者為濕熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)熱邪毒，而發(fā)于肌膚所致。故用銀翹散去桔梗疏風(fēng)清熱；車前草、茯苓、薏苡仁清熱利濕；蒲公英、黃柏利濕解毒；白鮮皮、地膚子利濕止癢。

3 急性蕁麻疹

李某，男，21歲。2011-07-08就診。主因全身皮疹伴癢20 d余。患者20 d前無明顯誘因肩背部出現(xiàn)瘙癢，抓后出現(xiàn)皮疹，皮疹逐漸擴大、增多，蔓延至全身，持續(xù)數(shù)小時后消退，不留痕跡，以夜間為甚，反復(fù)發(fā)作。由于劇癢，患者睡眠欠佳，無胸悶氣短、腹痛腹瀉、惡心嘔吐等癥，患病后曾多方治療，效果欠佳。現(xiàn)主癥：全身皮疹劇癢，惡風(fēng)寒，遇冷風(fēng)加重，失眠，食欲差，大小便正常。查：頭面、軀干及四肢可見風(fēng)團，淡紅色，形態(tài)各異，大小不一，大者如手掌，小者如指甲，較密集，舌尖紅，脈浮數(shù)。血、尿常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，證屬風(fēng)熱侵襲肌表。治宜疏風(fēng)解表，涼血止癢。予銀翹散去桔梗加牡丹皮10 g、赤芍藥10 g、雞血藤10 g、白鮮皮20 g、蒺藜20 g。日1劑，文火水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。5劑后瘙癢明顯減輕，皮疹減少。隨后又連續(xù)治療1個月余，痊愈。

按：蕁麻疹俗稱風(fēng)疹塊，是由于皮膚黏膜小血管擴張及滲出性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，分急性和慢性，其原因復(fù)雜，大部分患者無法找到病因[1]。本病診斷容易，治療難，屬于中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，系風(fēng)熱邪毒外襲發(fā)于肌表所致。“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故用銀翹散去桔梗辛涼解表，并加用赤芍藥、牡丹皮、雞血藤等涼血活血；白鮮皮、白蒺藜祛風(fēng)止癢。

小結(jié)過敏性紫癜、急性濕疹及蕁麻疹均屬于過敏性疾病，尤其是濕疹和蕁麻疹病因復(fù)雜，難以查到明確的原因，故大多為對癥治療。銀翹散具有辛涼解表、清熱解毒的功效，主治溫病初起，癥見發(fā)熱無汗，或有汗不暢，微惡風(fēng)寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或博黃，脈浮數(shù)。本方特點有二：一是芳香辟穢，一是辛涼中配以小量辛溫之品，且又溫而不燥，既利于透邪，又不背辛涼之旨。但吳氏于本方后有“衄者，去芥穗、豆豉”之明文，但筆者在臨床運用中，因這3例患者均有較嚴重的惡風(fēng)寒，見風(fēng)加重，故雖有衄但不去掉。本方用法中有“香氣大出，即取服，勿過煮”。此說實為解表劑煎煮火候的通則，不能過煮，否則藥力就容易走中焦而不走上焦，就起不到表散的作用了。所述病例均為表證初起，風(fēng)熱之邪客于肌表，皮膚瘙癢，伴見各種皮膚損害。感受風(fēng)熱之邪可見發(fā)熱惡寒、口渴、咽痛、脈浮數(shù)等證。臨證中只要出現(xiàn)了惡風(fēng)寒，或者見冷風(fēng)加重者，伴舌尖紅、脈浮滑或數(shù)者，即給予銀翹散加減治療，不必諸證俱備。再根據(jù)疾病的不同，個體差異，隨癥加減。

筆者常用銀翹散加減原則：有出血點，熱傷脈絡(luò)者加白茅根20 g、梔子炭10 g、側(cè)柏葉10 g、茜草10 g；伴濕熱者加車前子10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g；脾虛者加茯苓10 g、白術(shù)10 g、黨參10 g；風(fēng)甚癢甚者加白鮮皮30 g、蒺藜30 g；濕甚癢甚者加地膚子20 g、苦參10 g；血熱者加赤芍藥10 g、牡丹皮10 g、生地黃10 g；血尿者加小薊10 g、藕節(jié)10 g；腹痛者加延胡索10 g、五靈脂10 g；關(guān)節(jié)痛者加絡(luò)石藤10 g、豨薟草10 g；無咳嗽者去桔梗。

[1] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1981：512-514，521，763-764.

[2] 于作洋.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書：劉弼臣[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：92-119-120.

[3] 趙炳南，張志禮.簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)[M].北京：中國展望出版社，1983：87，169.