“透熱轉氣”芻議

谷守星 魏勇軍

(河北省遷西縣中醫院內科，河北 遷西 064300)

“透熱轉氣”是葉天士首先提出的治療營分證的方法，初見于《吳醫匯講》，載“乍入營分，猶可透熱，乃轉氣分而解……”王孟英《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》云“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，此為后世治療溫病所必須遵循的原則，其中“透熱轉氣”是治療溫病營分證時與清營熱、養營陰必不可少的重要治則。

1 “透熱轉氣”之機制

溫邪入營，原因有二：一是衛分不解，傳入氣分，熱盛灼津，漸及入營；二是因誤治、失治，逆傳心包，直逼營分，劫傷營陰。葉天士曰：“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱”。故出現身熱夜甚，心煩不寐，口干反不甚渴，或斑點隱隱，時或譫語，舌絳而干，脈細數。其中“血液受劫”是指邪熱耗傷營陰，即血中之津液，并非指肝血腎精。若熱邪已耗傷肝血腎精，或熱迫血行，則稱為血分證。血分證是營分證的進一步發展，是營分證的加重階段。故葉天士云“營之后方言血”。營熱傷陰，其氣通心，心包為心之外圍，所以營分證的病變部位主要在心和心包。治宜清營熱，養營陰。但臨床所見到邪熱入營情況復雜多變，熱邪深入營分而不外達，系因氣機不暢，邪無出路。究其原因甚多，如過服寒涼，寒凝氣機；或過服溫補，壅塞氣機；或飲食積滯，或痰熱內停，或濕邪中阻，或燥屎內結，或瘀血內阻等，均可阻遏氣機，造成營與氣之間的阻礙，使營熱外達之路不通，不能外透到氣分而解。通過臨床實踐，觀察到營分證具有熱盛、陰傷及氣機不暢3個特點。熱邪雖已入營，但只傷及營陰，尚未傷及肝血腎精，正氣抗邪，仍有祛邪外出之勢；營中之熱遠高于氣分，熱可由溫度較高的地方向較低的地方傳遞，所以營熱自有外散之勢；但由于氣機不暢，其氣血運行受到阻礙，體內多余的熱量不能外散，致使營熱壅遏，所以治療營分證在清營養陰的基礎上，方中應酌情加入消積、化痰、通下、化瘀的藥物，以宣暢氣機，排除障礙，使營熱外達，轉出氣分而解，即所謂“透熱轉氣”。

2 “透熱轉氣”之應用

“透熱轉氣”是用清透之品，宣暢氣機，給邪以出路，使營熱外達，并非“入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”(《溫熱論》)。《素問·至真要大論》云：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”。因此，犀角、羚羊角等咸寒之品，可直清營中熱毒，玄參養陰，乃是清營養陰之品，并無透熱轉氣之能。吳鞠通所創清營湯為治療熱邪入營、劫傷營陰的代表方劑，后世加減變化，臨床廣為應用。由于此氣分邪熱甚微，僅用金銀花、連翹、竹葉輕清透泄，清氣分之余熱，暢氣營之氣機，導營熱外達，故能“透熱轉氣”。所以有人把“透熱轉氣”只局限在營分證的初期階段和清營湯中用金銀花、連翹、竹葉3味藥的范圍內，而忽視了其在營分證治療中的普遍意義。葉天士治療營分證，強調“透熱轉氣”是指用透熱轉氣之品，加入涼血清熱方中，與清營熱、養營陰之品共同組成治療營分證方劑。其透熱轉氣之品，重在宣通氣機，達邪外出，并非只局限于用清營湯中的金銀花、連翹、竹葉。同時，葉天士根據自己的臨床經驗，總結出了不同情況下“透熱轉氣”的用藥規律，“如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，摻入涼血清熱方中，若加煩躁、大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要”。說明熱邪入營，在清營養陰基礎上，再根據阻礙營熱外達的不同病邪，選用不同的方法，以祛除邪熱，宣暢氣機，使營熱外達。如屬風熱入營，阻滯氣機，以竹葉、金銀花、連翹宣透風熱，以暢氣機；濕熱之邪，阻遏氣機，用花露、豆卷之品芳香化濕，疏通氣機；若有煩躁、大便不通，但無腑實者，以金汁或人中黃去其壅塞，透達滯熱；對老年或平素有熱者，則以人中黃代替金汁清泄熱毒，宣暢氣機，以開營熱外達之路；食滯不化者，以山楂、神曲、麥芽去積開滯，暢通氣機；痰阻者，以貝母、膽南星、竹瀝化痰開郁；血瘀者，以川芎、赤芍藥、牡丹皮行氣活血，透達瘀熱；斑出熱不解者，為氣血兩燔，熱邪灼傷胃陰，應以石膏、知母等急撤氣熱，開通道路，導營熱外達；舌絳而中心干者，為心胃火燔，則以黃連、石膏等清氣分熱，以透熱轉氣；若素有瘀血停滯胸膈中，阻滯氣機而熱邪入營者，則應以散血之品如琥珀、桃仁、赤芍藥、牡丹皮等，活血散瘀通絡，宣通氣機，導營熱外達。熱陷心包之輕證，所謂“膻中微閉”，舌絳而鮮澤者，應以犀角、生地黃、連翹、郁金、石菖蒲等，其中石菖蒲、郁金清心豁痰，開竅通閉；連翹輕清透泄，宣暢氣機，合之以清除障礙，導營熱外達而透熱轉氣。熱陷心包之重證，營熱陰傷，痰蒙熱閉，即所謂“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉”(《溫熱論》)，熱熾痰盛，蒙蔽心包，阻塞心竅，出現煩躁不安、神昏譫語等癥。竅閉熱無外出之路，熱因郁而愈熾，痰因熱熾而愈結。治療若徒清熱，因內竅閉塞，則熱無出路；若徒養陰，因氣機閉塞，則津不能布，致使煉津成痰而郁結更甚。故應以清營養陰、豁痰開竅為主。非石菖蒲、郁金之所能開，必須用牛黃、至寶丹之類以開其閉，或清營湯送服“溫病三寶(即安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹)”，以咸寒清心，芳香走竄，辟濁開竅。竅開則心包之熱始可透轉，方能排除障礙，宣展氣機，使營熱外透。若夾穢濁之氣者，則應加入芳香之品逐之；若熱傷營陰，水熱互結膀胱，見小便短赤澀痛、口渴等，應于清營養陰方中加利尿通淋之品，如導赤清心湯加水牛角。如此等等，審因論治，暢通氣機，給邪以出路，透至氣分、衛分而解。對此，葉天士以后的溫病學家也都認為“透熱轉氣”能排除氣機不暢，使營熱外透，而且他們從不同的角度對此作了進一步論述。如章虛谷曰“故雖入營，猶可開達，轉出氣分而解……”提出了用開達的方法排除障礙，宣暢氣機，使營熱轉出氣分而解。吳錫璜曰“治溫病，雖宜用涼解，然慮其有寒凝，宣透法仍不可少”，認為清營藥多寒涼，寒則氣機澀而不行；養陰藥多滋膩，寒涼膩滯，易于閉塞氣機，所以主張在清營養陰的同時要加用宣透法，保持氣機通暢，使營熱透至氣分而解。陳光淞在注解“急急透斑為要”時說：“按營分受熱……透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦宜加入。”明確提出去其壅塞，排除障礙，宣展氣機以透熱轉氣。柳寶詒在論述熱陷心包的證治時說：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也。”此為熱邪尋出路，即“透熱轉氣”。綜上溫病學家之論述，在治療營分證時應于清營養陰方中，根據邪阻氣機的不同情況，選用不同的方藥以去其壅塞，排除障礙而宣暢氣機，使邪有出路，這樣可以扭轉病機，縮短病程，提高療效。

3 營熱外透之判斷

判斷入營之熱是否已外透，應以臨床癥狀的變化為依據，主要有以下幾點：①神志轉清是營熱外透的重要標志。心神不安、煩躁、神昏譫語是營熱擾心、內竅郁閉的結果，其輕重常標志著營熱輕重和心竅閉郁的程度。營熱開始外透，熱邪減輕，心煩躁擾即減輕；內竅已開，營中熱邪外達，神志必轉清。故神志癥狀減輕，說明營熱已開始透轉；神志癥狀消失，說明營熱已基本外透。②舌質由絳變紅，是營熱外透的又一標志。舌絳，為營分熱盛，劫傷營陰的結果。舌質由絳變紅，表明熱減津還，有營陰回復之意。③營分證舌絳無苔，營熱外透氣分則可出現舌苔。因舌苔為熱蒸胃濁所致，熱轉氣分，則可出現黃燥之苔。④從脈象上來看，浮、中、按、沉四部，正好反映了衛、氣、營、血的病變深淺，若熱邪由營轉氣，脈必由按的深度轉至中的深度，而脈象也由細、數變為大、緩。⑤其他如有時也可出現明顯的氣分證，如高熱、煩渴思飲、索食等，其熱勢可能比營分證更甚，但胃陰漸復，正氣抗邪有力，皆屬佳象，只需按氣分證辨治即可。⑥由于邪去，營衛通暢，營熱外透，有時也可不出現氣分證，直接透出衛分，出現頭及上身微似汗出而解。