排斥與歧視：中醫類畢業生就業與執業的制度性障礙思考

姚其煌

（福建中醫藥大學 福建 福州 350122）

新中國成立特別是改革開放以來，黨中央、國務院高度重視中醫藥工作，對中醫師執業資格和執業范圍進行了一系列法規、條例的制定，其中包括《中華人民共和國執業醫師法》(以下簡稱《執業醫師法》)、《中醫藥條例》、《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》、《關于修訂中醫類別醫師執業范圍的通知》等。但在科學主義大旗下，以科學代表自居的西醫睥睨中醫，對中醫藥排斥與歧視的陰影深深籠罩在衛生領域之中。而中醫藥院校培養的畢業生在就業、執業中經常性遭遇制度性的排斥與歧視，嚴重影響到中醫類醫師從業人員的心態以及國家人力資源的優化配置。

一、就業歧視與就業排斥：概念辨析

聯合國人權事務委員會對“歧視”一詞進行的解釋是：“任何基于種族、膚色、語言、宗教、政治或其它見解、國籍或社會出身、財產、出生或其它身份的任何區別、排斥、限制或優惠,其目的或效果為否認或妨礙任何人在平等的基礎上認識、享有或行使一切權利和自由。”[1]此外，“有關會員國經與有代表性的雇主組織和工人組織（如存在此種組織）以及其他適當機構協商后可能確定的、具有取消或者損害就業或職業機會均等或待遇平等作用的其他此種區別、排斥或特惠”，也是歧視[2]。

由此可見，判斷是否就業歧視的標準是“具有取消或者損害就業或職業機會均等或待遇平等的作用”。根據歧視的內涵及現實表現，就業歧視可分為差別性對待和差別性影響兩種。差別性對待是指用人單位雖然沒有文字性的設定歧視規定或條款，但具體操作中對不同的人群使用不一樣的標準。差別性影響是指用人單位對所有的求職者群體適用統一的遴選標準，但通過這些標準產生的結果對不同人群產生不同錄用比例。從理論上分析，似乎是即使用人單位公平對待每一個求職者，但只要錄用結果證明對被保護群體不利，就可以視為歧視。但事實并非如此，在訴訟中，用人單位只要證明差別性統計結果是出于業務必要性或者真正的職業資格要求，就可以不被判為歧視[3]。

就業排斥屬于社會排斥的范疇，是社會排斥的一個方面。社會排斥的概念則起源于法國學者對貧困問題的研究，1974年法國學者Ren Lenoir最早明確提出和使用這一概念，用以闡述被排斥在就業崗位正式來源和收入保障制度之外的特定社會邊緣群體的狀態[4]。20世紀80年代后社會排斥問題受到越來越普遍的關注，1993年“歐洲共同委員會”提出了一個綜合的定義，即社會排斥是對公民資格的權利主要是社會權利的否認，或者這些權利未充分的實現[5]。結合社會排斥的概念，我們認為就業排斥是指在就業過程中所遭受的排斥，是由于制度、文化、社會等原因，某些個人或群體在勞動力市場上受到排斥，從而處于勞動力市場的邊緣或處于勞動力市場之外的機制、過程和狀態。就業排斥有兩種表現形式，一種是處于勞動力市場的邊緣，另一種被排斥在勞動力市場之外，無法就業。

就業排斥和就業歧視都是描述勞動者無法獲得適當的就業機會的視角，就業排斥側重關注一個群體就業機會的喪失，而就業歧視則側重關注個體就業機會的不平等。判斷就業排斥的基本標準是是否由于制度等原因導致個人不能從事適合自己的工作，而判斷就業歧視的標準則是用人單位是否在自身經濟利益不受損的情況下仍然拒絕錄用至少相同條件的求職者。因此，從這個意義上來看，有關中醫類畢業生就業與執業過程中遭遇的各種不公平對待，更多的是政策或制度本身的缺陷造成的對一整個群體的集體排斥。

二、偏見與現實：中醫類畢業生就業與執業遭遇制度性排斥的現實考量

1998年第九屆全國人大常委會第三次會議通過了《中華人民共和國執業醫師法》。根據《執業醫師法》規定，執業醫師分為臨床、中醫、口腔、公共衛生四個類別。執業類別劃分的本意是實行醫師分類執業，使中醫類執業醫師專心從事中醫臨床工作，中醫藥院校中醫專業的畢業生積極報考中醫類別執業醫師，以更好地促進中醫藥事業的發展。但由于對中醫類別執業范圍過于模糊籠統的劃分，與中醫的臨床實際嚴重脫節，產生了很多不利的后果。

1.現有執業醫師類別劃分排斥了中醫類畢業生的就業及執業機會

根據衛生部2001年頒布的《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》，臨床類別醫師執業范圍分為內科專業、外科專業、婦產科專業、兒科專業、眼耳鼻咽喉科專業、皮膚病與性病專業、精神衛生專業、職業病專業、醫學影像和放射治療專業、醫學檢驗、病理專業、全科醫學專業、急救醫學專業、康復醫學專業、預防保健專業、特種醫學與軍事醫學專業、計劃生育技術服務專業以及省級以上衛生行政部門規定的其他專業等；中醫類別（包括中醫、民族醫、中西醫結合）醫師執業范圍分為：中醫專業、中西醫結合、蒙醫專業、藏醫專業、維醫專業、傣醫專業以及省級以上衛生行政部門規定的其他專業等。2006年國家中醫管理局印發了《關于修訂中醫類別醫師執業范圍的通知》，在原有的中醫類別醫師執業范圍中增設“全科醫學專業”，但衛生部在執業醫師考試報名資格認定的有關通知中明確規定，報考人員應按本人試用期所從事的專業報考相應類別的醫師資格，其中，中醫、中西醫結合、藏醫、蒙醫、維醫、傣醫醫學專業畢業的報考人員，按取得學歷的醫學專業報考中醫類別相應專業的醫師資格，不能參加臨床、口腔、公共衛生類別醫師資格考試。

事實上，自中醫類專業進入高等教育的專業設置以來，醫學院校的中醫類專業在編制培養方案和教學計劃中除了涵蓋系統的中醫理論學習和臨床實踐外，還包括了系統的西醫理論基礎和臨床實踐教育。尤其是中西醫結合臨床專業，基本涵蓋了臨床醫學理論和實踐的系統教育。再者，中醫類學生的臨床實踐無論是到中醫院、中西醫結合醫院，還是綜合性醫院，都要求要有中醫和西醫相關科室的交叉流轉。因此，中醫類學生具有運用中醫及西醫手段處理臨床問題的雙重知識儲備。但現行執業醫師類別的劃分，致使中醫類專業畢業生即使能夠勝任臨床類別醫師的工作也不能考臨床類別的執業醫師，在這種情況下，中醫類醫師的診療領域日漸萎縮，如外科手術領域，如果沒有臨床執業醫師資格，中醫類醫師開展外科手術屬于超范圍行醫。有些中醫師做了十幾年的骨科臨床手術，卻因為執照的問題被剝奪了做手術的資格[6]。造成中醫外科的開展從大外科領域逐漸縮小到了如皮膚、乳腺、肛腸等幾個比較有傳統特色和優勢的領域，由此在社會上形成了中醫不能也不會開展大型外科手術的行業形象。

2.現有執業醫師類別的規定造成中醫類別執業范圍和專業劃分模糊籠統

《執業醫師法》把具有規定學歷的中醫類執業醫師和西醫臨床類執業醫師分列，把具有規定學歷的中醫類執業醫師的執業類別和范圍與非學歷教育、師承認定的傳統中醫師等同起來，一樣歸入中醫類別的中醫專業。同時，中醫類別的執業范圍劃分與臨床實際情況嚴重脫節，中醫類僅僅分中醫、中西醫結合、蒙醫、藏醫等7個專業，臨床類則分為內科、外科、婦科等17個專業。這種劃分方法造成中醫專業的執業范圍與內科、外科、骨科等專業平行。而且規定醫師只能在一個類別中選擇一個專業作為執業范圍進行注冊，從事執業活動。這樣，中醫師執業范圍為中醫專業，如到內科、婦科、兒科等科執業即為超范圍執業，中醫執業醫師到綜合醫院臨床科室執業屬于非法執業行為。

實際上，很多綜合性的中醫院也采用了與臨床類專業劃分相一致的劃分方法，對中醫規范科目名稱進行了二級分科。但迄今為止，相關法規并未對中醫師的執業活動進行明確的規定，如能否運用或多大程度上允許運用西醫診療知識及技術沒有明文規定。據福建中醫藥大學及福州衛生局的一項調查發現，福州市第一醫院有中醫師25人，其中腫瘤內科2人，肛腸科8人，物診科1人，中醫科9人，康復科2人，但中醫師從事物診科、肛腸科、腫瘤內科存在著超范圍執業問題。福州市中醫院也存在中醫或中西醫結合醫師從事心電圖、B超、外科、西醫婦科等工作時的超執業范圍問題。福州市第二醫院中醫師從事骨科等專業，也存在超范圍執業問題。但注冊中醫類別從事臨床的人員，多為在該院骨科已從事多年臨床工作、根據執業醫師法卻無法注冊臨床類別的人員。中醫特別是中西醫結合類別醫師的執業在臨床工作中不能從事很多臨床操作，不能有西醫處方權，給醫師培養造成困難，也給中西醫結合臨床造成阻礙[7]。

三、告別中醫類畢業生就業與執業制度性排斥的建議與思考

《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出，要堅持中西醫并重的方針，充分發揮中醫藥作用。《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》指出：“中醫藥臨床療效確切、預防保健作用獨特、治療方式靈活、費用比較低廉，特別是隨著健康觀念變化和醫學模式轉變，中醫藥越來越顯示出獨特優勢。中醫藥作為中華民族的瑰寶，蘊含著豐富的哲學思想和人文精神，是我國文化軟實力的重要體現。扶持和促進中醫藥事業發展，對于深化醫藥衛生體制改革、提高人民群眾健康水平、弘揚中華文化、促進經濟發展和社會和諧，都具有十分重要的意義。”

然而，要切實推行“中西醫并重”的精神，必須通過立法或對現有法律、法規進行適當修改，明確中醫師執業范圍，規范中醫師執業范圍管理，使其適合中醫藥自身規律，才能促進中醫事業的發展與傳承，推動中西醫更好地和諧融通、共同發展，為百姓的生命健康保駕護航。

1.法律應賦予中醫類醫師運用一切人類文明成果的權利

任何學科發展，離不開吸收人類文明的一切成果。引進現代醫學和科學技術，不是為了取代中醫藥，而是優勢互補，提高療效，構建一種新的醫學。那是一種超越純粹中醫和純粹西醫、最有益于患者、臨床療效最優的完美醫學[8]。況且中醫“天人合一”的整體觀，契合了現代醫學從生物醫學模式向“生物—心理—社會—環境模式”的轉變；中藥契合了世界醫學界天然藥物的研發趨向，體現了人與自然的和諧；在醫療保障模式中中醫藥能彰顯其“供得起、重預防、可持續”的優勢。

因此，基于中醫類醫師的教育背景和所具備的知識儲備，應鼓勵中醫類醫師在運用傳統醫藥理論知識從事疾病的診療工作的同時，結合現代醫學技術。有關調查發現，大部分理論和實踐研究對中醫師執業范圍態度較為一致，認為中醫畢業生完全具有同時運用中醫及現代醫學技術手段處理臨床問題的知識結構及能力，應允許其運用現代醫學進行診療。如據廣東省中醫院的一項調查顯示，認為“現代醫療項目哪些可以直接納入中醫執業范圍”一題中，開具驗單（89.47%）、西醫診斷（85.52%）、西醫處方藥（84.21%）以及影像檢查（78.95%）。這四個項目都在75%以上[9]。

2.明確中醫類醫師的執業范圍

首先，明確規定中醫在診療過程中使用西藥及西醫診療手段的條件。《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》雖未明確中醫類別醫師在使用中醫診療技術時不能使用西藥及現代診療技術，但卻規定“醫師不得從事職業注冊范圍以外其他專業的執業活動”。為此，衛生行政管理部門應明確規定“中醫類別醫師在執業活動中，應積極運用中醫診療技術和方法，同時允許根據臨床需要，在經過相關專業進修并考試合格后，可以采用與自己專業相關的西醫技術和方法。”

其次，適當放寬醫師執業范圍。《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》要求“醫師依法取得兩個或兩個類別以上醫師資格的，只能選擇一個類別及其中一個相應的專業作為執業范圍進行注冊，從事執業活動”。事實上，有很多優秀中醫類醫師經過了系統的西醫基礎理論學習和臨床實踐，并通過攻讀西醫專業的相關學位考取了臨床類別執業醫師，具備了同時運用中醫和西醫診療手段的能力。因此，醫師依法取得兩個或兩個類別以上醫師資格的，若能允許在取得的類別范圍內均可依法執業，勢必將會極大地促進中醫和西醫的融合。

再次，衛生行政管理部門可以對中醫執業范圍進行分級管理。在基層鄉鎮衛生院執業的中醫不具體進行中醫臨床分科，以中醫全科專業、民族醫專業執業范圍為主；在縣級有條件的醫院視醫院情況可部分或全部進行中醫臨床分科，市級及以上醫院可進行中醫臨床全部分科。

3.完善中醫類醫師執業的法律和制度

目前，我國高等醫學院校所設置的中醫類專業中，中醫專業，尤其是中西醫結合專業的教學內容，已設置并教授了作為臨床專業醫師應具備的臨床醫學專業的知識。但由于現行執業醫師資格考試法規的限制，大量中醫、中西醫結合臨床專業的本科生、碩士生、博士生，均無法申報臨床類醫生資格考試，許多醫院在招聘時，也因此而拒絕錄用中醫、中西醫結合臨床專業的畢業生。因此，衛生行政管理部門應進一步建立和完善中醫類醫師執業的法律和制度，如允許中西醫結合專業本科以上學歷人員申請臨床類醫師資格考試；中醫專業本科以上學歷人員經西醫專業知識的培訓并考試合格后，允許其申請臨床類醫師資格考試；中醫類別的臨床醫師，經一年相應專科的西醫臨床進修學習并考試合格后，允許其申請臨床類醫師資格考試；有五年臨床專科工作的中醫類別的臨床醫師經一年相應專科的西醫臨床進修學習并考試合格后，允許其在所進修的相應的專業范圍內執業。與此同時，西醫臨床類執業醫師經過相關中醫診療技術的進修并考試合格后，允許其在所進修的相應的專業范圍內執業。唯有如此，才是真正的體現和貫徹中西醫并重原則，使中醫師和西醫師真正發揮所長，避免遭受超范圍執業的控訴。

［1］國際人權法教程項目組.國際人權法教程［M］.北京:中國政法大學出版社，2002.

［2］譚林,姜秀花.社會性別平等與法律研究和對策［M］.北京:社會科學文獻出版社，2007.

［3］RobertD.Gatewood,HubertS.Field.人力資源甄選［M］.薛在興等譯.北京:清華大學出版社，2005.

［4］熊光清.歐洲的社會排斥理論與反社會排斥實踐［J］.國際論壇，2008（1）:14-18.

［5］李保平.西方社會排斥理論的分析模式及其啟示［J］.吉林大學社會科學學報,2008（3）:121-126.

［6］田國壘.中醫畢業生就業遭遇法律障礙［N］.中國青年報，2009-7-15.

［7］金浪等.福建省中醫和中西醫結合醫師從業狀況的調查分析［J］.福建中醫藥大學學報,2011（6）:71.

［8］王淑軍.廣東省中醫院的改革探索,給中國醫學未來發展以啟示——中西醫融合,構建完美醫學［N］.人民日報,2008-7-24（14）.

［9］謝秀麗等.中醫醫師執業范圍的分析與探索［J］.中國衛生事業管理，2010（10）:687.