孕產婦下肢深靜脈血栓的預防與護理進展

李惠紅

（上海市閔行區浦江社區衛生服務中心 上海 201112）

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)表現為深靜脈腔內的血液不正常地凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，引起慢性深靜脈功能不全，且全身主干靜脈均可發病[1]。Richter等指出[2]，妊娠及產褥期由于特殊的生理變化和血流動力學改變，DVT的發病率較正常時期高6倍。一旦出現DVT，對孕產婦生活質量有重大影響，嚴重者可致肺動脈栓塞而危及生命，因此，有效的DVT預防及護理對孕產婦至關重要。

1 DVT的形成因素

DVT的形成主要與解剖、激素、分娩及手術因素有關。有學者表示，左髂靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，妊娠期間，增大的子宮壓迫下腔靜脈、髂靜脈，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態，使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內黏連。有研究顯示，由于這一解剖特點，產婦左下肢血栓的發病率明顯高于右下肢[3]。妊娠時胎盤產生大量的雌激素，足月時體內雌三醇的量可增加到非孕時的1 000倍[4]，而雌激素可促進肝臟產生各種凝血因子，使血液處于高凝狀態，發生血栓的危險可持續到產后12周。分娩中由于宮縮及過度用力，汗腺分泌增加而大量出汗，水分或液體不足引起脫水，使血液濃縮[5]。手術產是靜脈血栓形成的重要誘因，由于連續用硬膜外麻醉使周圍靜脈擴張，血流減慢，下肢肌肉處于松弛狀態，致血流緩慢，易形成靜脈血栓[4]。

2 DVT的預防

2.1 鼓勵早期活動

黃惠娟等[6]研究表明，對于孕期及產后出現下肢有沉重感，活動受限，患肢腫脹、疼痛，腓腸肌或腹股溝有壓痛者應注意排除DVT。鼓勵產婦產后早期活動，不能離床活動者應在床上多活動下肢。紀范英[7]強調，懷孕后期，孕婦應堅持散步或做適量運動，每天起床前，先做活動腳趾的運動，然后運動腳；每日按摩腿部、腳部2～3次，每次10～15 min，可加速下肢靜脈血回流速度，減少血流淤滯。在產后6～8 h，應坐起進餐進水，12 h后由家屬陪伴去衛生間上廁，24 h后可根據情況在房間或走廊走動，并做一些輕微活動，如抬腿、四肢屈伸運動、勤翻身等活動。48 h后可在房間慢慢走動，每天2～3次，每次30 min，隨后逐漸增加活動次數和時間，半個月后開始做些輕微家務，可降低DVT發生的可能。產后6 h內應以被動運動為主，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流。孫福華[8]提出，產后24 h由被動轉為主動，主要為膝關節伸屈運動及踝泵功能鍛煉，以增加腓腸肌泵的作用。程香紅[9]對56位圍生期孕產婦研究認為，順產者于產后2小時下床活動，剖宮產者術后6 h進行下肢按摩，并進行伯格運動（平臥，先抬高患肢，再在床邊下垂2～3 min，并做足部旋轉、伸展活動，可促進患肢循環建立），同時結合藥物綜合預防，可有效降低DVT發生。

2.2 安置合適體位

劉秀娟等[10]表示，傳統的護理體位產婦術后臥床時間長，而且活動明顯減少，使得下肢靜脈失去肌泵的作用，血流緩慢，易使靜脈血流淤滯在骼股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內，易發生DVT。藺來霞等[11]運用循證護理的方法指出，剖宮產術后去枕平臥6 h，期間足跟下墊軟枕，抬高下肢20～30 cm，6 h后取半坐臥位，角度一般要求30°～40°，每2 h翻身1次，即可預防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，防止因靜脈血流受阻而引起的下肢深靜脈血栓。

2.3 加強飲食指導

紀范英[7]提出，孕婦應低鹽飲食，少食高脂肪、高蛋白、高膽固醇食物，避免體重增長過快，囑孕婦多飲水，可保持或增加有效循環血量，加速血流速度，增加尿量及排尿次數，防止下肢深靜脈血栓形成，從而降低肺栓塞發生的可能性。黃蘭英[12]指出，應鼓勵產婦進食富營養、高維生素飲食，多食新鮮水果蔬菜等富含纖維素食物，多飲水，保持大便通暢，以免便秘時腹壓增加，影響靜脈回流，形成血栓。避免食用富含維生素K的食物，維生素K具有促凝作用，會干擾抗凝藥物的效果，增加靜脈血液凝集形成血栓的可能性。及時補充水分，維持電解質平衡，保證充分的體液，防止因體液不足血液黏滯而形成下肢深靜脈栓塞。

3 DVT的護理

3.1 疼痛護理

劉果等[13]研究發現，疼痛是DVT的主要癥狀，腫脹是其主要體征，護理人員應注意觀察孕產婦下肢疼痛情況，認真記錄疼痛的部位、程度和游走方向。陳善美[14]建議對疼痛嚴重的患者可采用止痛泵進行止痛，妥善固定止痛泵，以防止連接部位脫出；還可采用硫酸鎂熱敷，硫酸鎂可擴張血管、改善微循環、促進水腫吸收，有解痙、止痛、消腫的作用，在使用硫酸鎂時應注意溶液的溫度，熱敷的時間，以保證藥液的滲透作用。

3.2 加強心理護理

產后一旦出現DVT，產婦易產生心理壓力，針對不同患者，應采用不同的心理疏導方法，護士要用良好的語言和誠懇的態度開導、安慰產婦，鼓勵產婦以正確的心態調整自己的情緒。對危重患者，還需注意其家屬的心理變化，多溝通和交流[11]。護士可對患者和家屬進行宣教，講解疾病對胎兒及分娩的影響，DVT的相關知識，可能的并發癥及預防，包括母子暫時分離、新生兒喂養、乳房護理等[15]。在執行每項操作前，告知患者目的和作用，以取得配合[13]。無論在DVT的哪一階段，護士都應對產婦做好心理護理，將DVT給產婦帶來的不良影響降到最低。

3.3 并發癥的預防和護理

3.3.1 肺動脈栓塞

肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發癥，發生率為20%～40%，約11%的患者在出現癥狀后的1 h內死亡[16]。大多數肺栓塞臨床表現輕微，缺乏特異性，易與其他循環、呼吸系統疾病混淆，護理人員應加強對肺栓塞三聯征表現（血痰、胸痛、呼吸困難）的觀察。黃啟濤等[17]指出，D-二聚體是篩查發現DVT及肺栓塞的指標之一，當其結果為陰性時，可基本排除DVT及肺栓塞可能。發生肺栓塞時應立即予平臥位，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，開放靜脈通路，予高流量吸氧及生命體征監測，必要時行氣管插管或機械通氣。

3.3.2 出凝血功能異常

妊娠期血液處于高凝狀態、剖宮產手術創傷，及術后患者長期臥床等共同作用導致DVT形成。肝素是孕產婦治療DVT的主要藥物。用藥前需先檢查凝血酶原時間、血常規及肝功能，明確沒有肝素治療禁忌證。該藥適用于快要臨產的孕婦或者剛剛產后不久的產婦，其臨床癥狀不穩定，出血風險高[18]。在抗凝治療過程中，必須密切觀察孕產婦全身皮膚及黏膜有無出血點、紫斑、惡露的多少、剖宮產傷口有無滲出血，若出現片狀紅斑、惡露增多、傷口明顯滲血，穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙齦異常出血，血尿、黑便，特別是有無頭痛、嘔吐、意識改變、瞳孔變化等顱內出血[13-15]情況，應立即告知醫生，停止用藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間，并隔日檢查凝血酶原時間，每周檢測纖維蛋白原2次，根據檢查結果，調整抗凝劑的劑量。

4 小結

目前，國內外對深靜脈血栓已有大量研究，針對不同的人群提出了不同的治療和護理方案。孕產婦是一特殊人群，我們應該通過鼓勵早期活動、安置合適體位、加強飲食指導積極預防DVT發生。而一旦發生了DVT，護理人員應該加強疼痛護理、心理護理、預防肺動脈栓塞和出凝血功能異常的護理，從而更好地確保孕產婦的生命安全和生活質量。目前研究中對早期活動的研究還存不足，對活動開始的時間、活動方式、持續時間已有明確方案，但尚缺乏活動效果評估表，無法估計孕產婦的活動是否符合要求或有效，今后的DVT研究可著重于對孕產婦活動效果的評估。

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