農村地區婦女乳腺保健技術的方法和發展現狀

朱也凡 周浩

(上海市嘉定區疾病預防控制中心 上海 201800)

我國乳腺癌發病率每年增長3.0%～4.0%，高于全球平均水平[1]。2005年和2006年，上海地區女性乳腺癌發病率分別為56.2/10萬和56.6/10萬，標化率為38.2%和32.0%，居女性惡性腫瘤發病率第一[2]。1987～1999年，全國城鄉婦女乳腺癌年齡調整死亡率均呈明顯上升趨勢，農村婦女乳腺癌的死亡，在1996年后有了一個更明顯的上升趨勢，農村年均增長0.9%，但其上升速度猛增為11.6%。而且，農村婦女各年齡組的乳腺癌死亡率均呈不同程度的上升趨勢，尤以中青年婦女(14～54歲組)更為明顯[3]。所以，在農村地區婦女中進行乳腺保健技術方法的宣傳和普及，刻不容緩。

1 乳腺疾病一級預防研究和發展

疾病的一級預防又稱病因預防，是疾病尚未發生時針對致病因素（或危險因素）采取的措施，也是預防疾病和消滅疾病的根本。WHO提出的人類健康四大基石為“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”，其主要實施方法包括健康促進和健康保護兩個方面[4]。乳腺疾病尤其是乳腺癌發病機理很多不完全清楚，所以一級預防的主要方法是健康教育和自我保健，采取的策略主要是全人群策略和高危人群策略。因此，對農村婦女乳腺疾病預防保健最基礎的工作仍是健康教育和健康保護。健康教育的有效性，往往受到受教人群的特征、宣教的形式和方法的影響[5-7]。很對學者對農村乳腺保健知識的宣教工作做了大量的研究，結果顯示婦女了解有關乳腺保健的相關知識主要是通過報刊和雜志、醫務人員、電視廣播等途徑獲取。乳腺健康教育方法選擇顯示社區婦女最愿意接受的方式為：醫務人員講座和宣傳手冊；最希望獲得的相關知識途徑為社區宣傳。從研究中看到，農村婦女接受乳腺保健知識的方式和意愿方式有一定的差別，醫務人員并未成為婦女了解乳腺保健知識的第一途徑，而是書報雜志。而農村婦女有的文化程度和獲取相關書面資料途徑有限，使得乳腺保健知識不夠普及。另外，健康宣教需要一個系統的，持續性的過程，醫療保健機構應對宣教工作作出指導和幫助，深入到衛生保健的基層，提高受教人群的健康行為和依從性。宣傳方式可為多種形式：①社區宣傳欄，專家講座咨詢，座談討論，發放宣傳手冊。播放VCD和模擬演示等方法仍是進行乳腺健康知識宣傳的主要手段。經濟發達地區可以通過手機短信，微博和微信等現代通信手段吸引和提高年輕女性對乳腺健康的重視。②由社區醫護人員針對不同知識層次的女性給予具體指示，對于知識水平較高，學習接受能力較強的對象給予電話跟蹤干預；對于文化程度較低，學習接受能力較差的對象提供圖文并茂的乳腺自查步驟示意圖；對隨訪者提供一對一乳腺自查手法指導[5]。③對就診的相關人群將健康教育貫穿在患者進院直到患者離院的整個過程，即在就診前，就診中和就診后進行不同形式和內容的宣教[8]。

有研究表明婦女對有關乳腺癌的臨床表現和乳腺癌早期篩查方法這兩部分內容，回答正確率比較高。約90.0%的婦女知道乳房腫塊是乳腺癌的早期癥狀，乳頭溢液是乳腺癌的一個征象，同時乳腺自我檢查、乳腺臨床檢查和乳腺X線攝片可以早期發現乳腺癌。由于大多數婦女本身不是醫學方面的專業人士，又缺乏社區或醫院對她們的系統健康教育，所以她們所知道的這些知識又往往是不全面的、零碎的[9]。例如在乳腺癌高危因素的了解上就存在欠缺，因此，掌握受教人群的知識需求才能更好的提高婦女的乳腺保健知識水平[10]。婦女對于乳腺自我檢查的看法比較肯定，態度較積極，乳腺的自我檢查及定期臨床檢查有利于乳腺癌的早期發現及治療，因此可加強這兩方面知識的宣教，有利于乳腺保健二級預防的開展。

2 乳腺疾病二級預防的研究和發展

疾病的二級預防又稱“三早”預防，即早發現、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發展而采取的措施[4]275-280。對女性威脅最嚴重的惡性腫瘤乳腺癌是少數幾個能夠通過早期篩查而降低病死率的惡性腫瘤之一。美國癌癥協會（ACS）從20世紀70年代開始研究在無癥狀婦女中發現乳腺癌的早期篩查計劃，在《美國癌癥協會（ACS）2004年版癌癥早期篩查指南》中已確定乳腺自我檢查（BSE）、乳腺臨床檢查（CBE）和乳腺X射線攝片是無癥狀中等危險度人群的乳腺癌早期篩查的方法[11]。有研究顯示，乳腺癌治療的成功很大程度上取決于患者確診時疾病的分期情況，發現一個早期的乳腺癌對患者的意義遠大于目前任何一種治療方案[12]。一期乳腺癌患者經過治療有90.0%的人可以治愈，而三期患者只有5.0%的人能夠活過5年，效果差很多[10]。因此早期篩查技術成為乳腺癌的二級預防手段是預防控制的關鍵，同時也適應于乳腺增生、乳腺結節和乳腺囊腫的早發現。

乳房自我檢查（BSE）是婦女自愿的、有意識的進行自我保健的內容之一。很多研究顯示[8,10]，婦女對于乳腺自我檢查的態度比較積極樂觀，大多數被調查者對自我檢查感興趣或非常感興趣，認為做自我檢查對自己的健康起重要或非常重要的作用。雖然自我檢查在乳腺癌早期篩查方面的作用褒貶不一[13]。但它的優點是經濟、便捷、很少受時間限制以及對人體無損傷，所以目前仍是主要的乳腺癌早期篩查手段[12]。自我檢查的行為受到對象年齡和文化程度的影響，有研究顯示首診以自查方式發現的患者年齡對發現腫塊的方式有一定影響，年長者自查率高，40～50歲自查率低，而文化程度與自查行為無關。但文化程度越高、年齡越輕，相對自我保護意識較強。文化程度和年齡對首次確診的病期均無影響[7]。乳腺自查技術對婦女有很強的吸引力。93.0%的婦女希望掌握乳腺自查的正確方法，65.4%的婦女知道乳腺自查時間，76.7%的婦女能描述乳腺自查方法。自我檢查對于乳腺癌高危人群尤為重要。我國針對有乳腺癌高危因素的女性建議乳房自我檢查每月進行1次[12]。美國癌癥協會（ACS）建議乳房自我檢查從20歲開始，應告知女性乳房自我檢查的益處和局限性。應該強調及時向健康專家報告任何新的乳房癥狀的重要性。選擇乳房自我檢查的女性應接受指導和在定期體檢時讓醫生檢查她們的手法是否正確。

乳腺癌屬于體表淺層腫瘤，相對早期發現比較容易，但0、I期的腫塊小，特別是0期在自查中很難發現。因此在普及乳腺癌自查知識的同時還應大力倡導普查，提高早期乳腺癌的檢出率，特別是對45～50歲的高危人群，更應加強這方面的宣教工作。在我國，普查基本上由健康體檢替代，并未開展真正意義上的普查。但健康體檢女性人群中可發現早期乳腺癌患者。因早期發現乳腺癌5年生存率為95.0%，因此臨床檢查對乳腺癌早期診斷分型具有重要意義。美國癌癥協會建議：女性在20多歲至30多歲時應將臨床乳房檢查作為定期健康體檢的一部分，最好至少每3年檢查1次。40歲以上無癥狀的女性除自查以外應繼續做臨床乳房檢查。我國建議有乳腺癌高危因素的女性定期臨床體檢為每4～6月1次[12]。

X射線檢查對乳腺疾病診斷和分型提供了更多的選擇[14-15]。綜合各國的經驗認為，乳房X線攝影篩查方法，可使50～69歲婦女乳腺癌死亡率降低35.0%[3]。現在對乳房影像檢查技術除了鉬靶X線攝影，還有B超顯像技術。

3 乳腺疾病三級預防研究和發展

疾病的三級預防可以防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復治療[4]280-285。由于國內發現的乳腺癌多屬中晚期，大多數做了根治性手術，因此預防癌癥的復發和轉移任務很重。除了化療、放療外，還采用了一級預防中的化學預防藥品、卵巢切除、對側健康乳腺切除等工作。此類臨床防治手段都集中在大型綜合醫院內完成，社區醫務人員應做好轉診和隨訪工作。

4 乳腺疾病預防技術和三級預防體系

針對乳腺疾病尤其是乳腺癌早發現，上海市閔行區對乳腺癌早發現模式進行了探索。模式主要以社區為基礎，健康教育為先導，電子健康卡為紐帶，團隊醫生一對一健康干預為手段提高人群的健康意識，通過社區健康教育、門診及健康體檢多種途徑，完成社區女性乳腺癌危險度問卷來了解健康人群中乳腺癌危險因素流行情況；結合臨床觸診結果建立初篩人群隊列；通過綜合判斷確立高危管理隊列，并對其進行個體化醫學干預和監測。健康教育貫穿于早發現的各個環節，包括初期乳腺癌早發現知識及意義教育、危險度問卷調查中危險因素告知、臨床觸診環節醫務人員傳授自我檢查技能、檢查可疑患者鉬靶復查方法及意義的健康宣教、建立高危隊列后定期督促自查及復查的宣教。乳腺癌早發現模式的建立有機結合了健康教育與早期篩查[13]。

隨著人們對乳腺癌病因的認識加深、診斷技術的進步、手術及放化療方式的改進、社會文明程度的提高，乳腺癌三級預防體系日趨完善，使得乳腺癌的早期診斷率、遠期生存率大大提高，極大的改善了患者的生活質量。做好乳腺癌三級預防體系還需要：①積累科研資料，探索發病因素。②規范及改進普查技術，提高普查質量，提高早期診斷水平。③規范乳腺癌綜合診療常規，提高治愈率。④嚴格術后隨訪，及時發現、治療復發與轉移。⑤加強術后心理輔導，改善生活質量。今后乳腺癌最佳的普查模式可能是高質量的自我檢查和高水平的專業醫師定期的臨床檢查相結合的新模式[11]。

鼓勵和鼓動衛生醫療、政府企業、民間組織的專業人員和工作者，聯合起來，共同努力，建立完善的三級預防網絡和三級預防科學知識和技術體系，為提高女性的健康水平作出更大的貢獻。

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