1例高齡老人難愈壓瘡護理

焦智勤 奚潔 潘習

(1.復旦大學附屬華東醫院護理部 上海 200040；2. 復旦大學護理學院 上海 200032）

壓瘡即壓力性潰瘍(pressure ulcer, PU)，是指身體局部皮膚長期受壓，血液循環障礙，營養缺乏，致使皮膚破損和壞死。其發生與身體組織受壓過久、皮膚經常受摩擦、潮濕等物理刺激及全身營養不良等因素有關[1]。目前治療壓瘡的方法很多，但效果常不理想，尤其是大而深的Ⅳ期壓瘡治療更加困難。2013年7月3日，我科收治1例95歲臥床大小便失禁合并腰骶部潛行Ⅳ期深度壓瘡患者，采用全身支持治療、局部治療及出院后的延續護理，得以痊愈，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，95歲，因“咳嗽，咳痰，發熱2 d”診斷為社區獲得性肺炎、壓瘡感染、腦梗死入住我院呼吸內科。體格檢查：神志清楚，失語，肢體活動受限，大小便失禁，腰骶部可見壓瘡。追問病史，患者3月前發生腔隙性腦梗塞，長期臥床，出現腰骶部壓瘡2月余。體溫39℃，脈搏102次/min，呼吸14次/min，血壓110/80 mmHg。實驗室檢查：C反應蛋白15.7 mg/L，紅細胞2.94×1012/L，血紅蛋白105 g/L，血清總蛋白58 g/L，白蛋白33 g/L。痰液細菌涂片示草綠色鏈球菌及奈瑟菌生長。住院期間給予聯合抗感染、同時行平喘化痰、增強免疫及全身營養等對癥和支持治療。經半個月的治療和護理后，患者肺部癥狀和體征好轉出院，壓瘡傷口見新生肉芽組織生長。出院后進行居家壓瘡護理，隨訪1個月，壓瘡部位上皮完全覆蓋，創面愈合。

2 評估及護理

2.1 壓瘡評估

患者創面位于腰骶部，創面大小為2 cm×2 cm，1～6點潛行4 cm×5 cm，6～12點潛行6 cm×7 cm，呈燒瓶狀口小、底深而廣。傷口床表面覆蓋白色壞死組織伴黃色膿性分泌物，有腐臭味，創面邊緣皮膚發紅。根據我國壓瘡分期標準[2]，該壓瘡為Ⅳ期壞死潰瘍期。

2.2 創面處理

2.2.1 清創處理

循證醫學證據顯示[3]，潰瘍面清創術是壓瘡處理的必要措施，是潰瘍愈合的關鍵。合理的清創應包括徹底清除傷口周圍高度增生的角化組織與壞死及感染組織，直至顯露正常的新鮮組織或未感染的骨組織。本例的傷口深潛行營造了厭氧環境，有助于厭氧菌的生長，因此需要對潰瘍面進行反復的清創處理。選擇生理鹽水沖洗傷口，清除壞死組織，直至新鮮組織。

2.2.2 敷料填塞

歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）的《壓瘡治療快速參考指南》指出[3]27，對于已經發生感染或感染高危的壓瘡傷口，可以考慮采用含銀敷料以控制細菌感染，減少細菌負荷，從而促進傷口愈合。在清創處理后，裁剪適當大小的銀離子敷料，填塞于傷口床內，使敷料直接與組織接觸，注意不要填塞過緊。外層覆蓋紗布，妥善固定，每周2次換藥，滲液量較多時及時更換。定期檢查傷口情況，確保凝膠樣物質位于傷口基底面。

2.3 一般護理

護理包括4方面。①定時翻身 減輕局部壓力是預防壓瘡最重要的措施。每2 h翻身1次，床頭抬高不超過30°，以降低剪切力造成的傷害。②保持皮膚清潔干燥 每天用溫水清洗皮膚，尤其是傷口周圍皮膚，若發現傷口被尿液等浸濕，立即擦洗并更換床單。③營養支持每天給予腸內營養液瑞代2 000 ml鼻飼，熱量為1 800 kcal，外周靜脈輸入脂肪乳等營養物質。④改善循環 每日進行四肢被動功能鍛煉，促進血液循環。

3 討論

3.1 患者壓瘡難愈原因

①高齡 由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺減少、汗腺萎縮、表皮細胞減少和再生緩慢、皮膚營養的供給不足，使得皮膚修復功能減退。與青年患者相比，皮膚受損后很難修復。②失禁 尿液與糞便污染，不僅浸漬皮膚表層、削弱皮膚角質層的屏障作用及改變皮膚的化學環境，引起炎癥反應，更重要的是皮膚潰爛，并引發傷口感染，使傷口進一步惡化。③被動體位 患者長期臥床，運動功能嚴重受損，被動體位使腰骶部長期受外界壓力作用，局部血供和氧供減少，促進了壓瘡的發生，并由于壓力的持續存在，阻礙了壓瘡的愈合。④感染嚴重 患者此次入院時由于誤吸導致吸入性肺炎，肺部感染嚴重，傷口處也有明顯的感染征象。感染阻礙各階段的傷口愈合，導致傷口愈合困難[4]。⑤傷口口小底深而廣傷口基底面壞死組織不易被清除干凈，同時厭氧和細菌感染的環境不利于新鮮肉芽組織的生長，阻礙了傷口的愈合。

3.2 銀離子敷料的特點

銀離子輔料應用于壓瘡具有兩個特點：①吸收滲液與殺菌作用 銀離子敷料對包括細菌、病毒、真菌以及原生動物在內的各種微生物都能產生強大的殺傷作用，且吸收滲液能力較強、透氣性能良好，能夠促進傷口上皮組織的愈合。②耐藥性少 傷口局部血液供應不良，全身應用的抗生素很難在局部傷口達到有效抗菌濃度，且局部應用抗生素易產生耐藥性，而銀離子具有其特殊的多重殺菌機制，很少產生耐藥菌[5]。銀離子敷料的主要成分為羧甲基纖維素鈉，覆蓋于傷口形成凝膠與創面緊密接觸，可稀釋壞死組織，吸收潰瘍滲液，更好地清除壞死組織，加速傷口愈合和上皮修復。因體位和重力的作用，凝膠樣銀離子敷料會脫離傷口基底面，因此護理過程中，需要定期檢查傷口，確保敷料位于傷口基底面。

4 小結

壓瘡Ⅳ期是壓瘡的嚴重階段，不及時治療，細菌進入血液后可引起膿毒敗血癥，全身感染將危及生命。在本例護理過程中，有效地去除了影響傷口愈合的局部因素，并通過全身支持治療、局部抗菌敷料治療及出院延續護理，促進了創面的愈合。

[1] 殷磊. 護理學基礎[M]. 北京: 人民衛生出版社, 1998: 128.

[2] 于瑛. 壓瘡護理國際進展[J]. 中國護理管理, 2010, 10(9):18-20.

[3] European Pressure Ulcer Advisory Panel，National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers：quick reference guide[M]. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009: 25-26.

[4] Warriner R, Burrell R. Infection and the chronic wound: a focus on silver[J]. Adv Skin Wound Care, 2005, 18(Suppl):2-12.

[5] Cutting K, White R, Edmonds M, et al. The safety and efficacy of dressings with silver-addressing clinical concerns[J]. Int Wound J, 2007, 4(2): 177-184.