腹腔鏡輔助下結直腸手術的臨床應用

【摘 要】通過運用腹腔鏡技術開展臨床Dixon手術和Miles手術，探討基層醫院開展腹腔鏡結直腸癌手術的臨床應用價值，表明，腹腔鏡治療結直腸癌具有創傷小，出血少，只要嚴格掌握手術適應證，腹腔鏡直腸手術安全可行。

【關鍵詞】腹腔鏡；結直腸腫瘤；超聲刀

1991年美國醫生Jacob等進行了一例腹腔鏡右半結腸切除術，近年來結直腸病變的手術也逐漸采用了腹腔鏡微創技術，并取得了滿意的效果。我院2010年4月～2013年9月采用腹腔鏡手術治療了120例結直腸病變患者，結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 臨床資料

本組120例患者有男89例，女31例。年齡40～71歲，平均為52.8歲。乙狀結腸絨毛管狀腺瘤43例，中段直腸癌絨毛管狀腺58例（距肛緣7 cm以上），低位直腸絨毛管狀腺癌19例（距肛緣5cm）4。Dukes分期A期35例，B期85例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

術前做好腸道準備，患者取截石位，在氣管內插管全麻下進行手術治療。首先在臍環上緣處行1cm的手術切口，建立氣腹，將氣腹壓力維持在12～14mmHg，置入套管針，置入腹腔鏡進行探查，確定腫瘤位置及轉移情況，其余操作孔視病灶位置而定。女性患者縫扎子宮兩角懸吊于下腹壁。

1.2.2 Dixon術

采用超聲刀對乙狀結腸系膜進行分離，在腸系膜下血管根部切斷血管，常規清掃周圍淋巴，游離直腸乙狀結腸及直腸后間隙，避免損傷輸尿管。在左下腹行3cm～5cm的橫行切口，取出病變部位，將病變的腸管切斷后，在近端結腸置入吻合器釘座，行荷包縫合后將其放回至腹腔，從肛門伸入筒狀吻合器，行端-端吻合。

1.2.3 腹會陰聯合直腸切除術（Miles術式）

手術步驟基本同上，游離完畢后，在左下腹造口，會陰部手術同傳統開腹手術。1.2.4 全結腸切除術

根據回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸的順序逐一進行游離，將臍下戳口延長至6cm，取出全結腸，游離盲腸末端回腸系膜，行回腸切斷并取出，使用吻合器行回腸直腸J形袋吻合，將系膜縫合。

2 結果

120例手術均成功，手術平均時間230分鐘，術中出血量150 ml。隨訪4～9個月，患者恢復情況佳，無并發癥。

3 討論

腹腔鏡手術在結直腸癌中已廣泛應用。但很多學者曾經擔心腹腔鏡下手術的根治不徹底，當操作不當時可能會導致腫瘤的擴散和轉移，這也成為腹腔鏡下手術的一個重要待解決問題。近年來隨著腹腔鏡外科手術的成熟，國內外醫生開展了大量的臨床工作，認為腹腔鏡結直腸癌根治術可以完全的切除腫瘤，并可以徹底的清掃淋巴結[1]。有學者研究發現，與開腹手術比較，腹腔鏡手術不會增加腫瘤的術后復發率[2]。在實施腹腔鏡全結腸切除術時，由于手術切除的范圍較大，對操作者的要求較高，手術時間耗時長，對手術醫生的體力、耐力、技術、經驗都提出了較大的要求[3]。

盡管本研究未做隨機對照研究，例數較少，結果的可說服性還不夠，但是本研究結果還是體現出了腹腔鏡下全結腸切除術的微創優勢性。總結臨床經驗，我們認為腹腔鏡結直腸癌手術具有以下優勢：術中對盆腔筋膜臟壁二層之間的疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確[4]，腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切[5]，超聲刀沿盆腔筋膜間隙銳性解剖能更完整地切除臟層盆腔筋膜的直腸系膜；術后腸道功能恢復快，術后腸粘連的幾率小，排氣快；腹壁切口小，手術創傷小，患者疼痛輕，恢復快；非特異性免疫功能影響小，生活質量較高。但腹腔鏡根治腫瘤必須遵循與傳統開腹手術一樣的原則：強調腫瘤及周圍組織的整塊切除，腫瘤操作的非接觸，足夠的切緣，徹底的淋巴結清掃。隨著腹腔鏡外科手術的進展，腹腔鏡結直腸手術在基層醫院可以得到較快的發展，其手術方式具有微創、患者反應輕、術后恢復快的優勢，因此如果嚴格按照結直腸癌的手術方法，不斷提升腹腔鏡手術，行腹腔鏡結直腸癌手術是安全的，手術的效果令人滿意，在臨床應用上具有廣闊的前景。

參考文獻

[1]Clinical outcomes of surgical therapy study group.A comparisonof laparoscopic assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med，2004，350：2050-2059.

[2]GUILLOU PJ，QUIRKE P，THORPE H，et al.MRC CLASICCtrial group shortterm endpoints of conventional versus laparo-scopic assisted surgery in patients with colorectal cancer（MRCCLASICCtrial）：multic e n t r e ， r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l [ J ] . L a n c et，2005，365（9472）：1718-1726.

[3]鄭民華，李健文，陸愛國，等.腹腔鏡結直腸手術的學習曲線[J].外科理論與實踐，2002，7（3）： 187-189.

[4]丁衛星，甄作均，鄧建中，等.腹腔鏡直腸全系膜切除術[J].中華胃腸外科雜志，2002，2：95-98.

[5]池畔，蘭寶金，陳玲瓏.盆腔自主神經的解剖特點及其在直腸癌術中的臨床應用[J].醫學新知雜志，2004，14（1）.