兩次剖宮產的可控制因素及控制措施

【摘 要】目的：統計兩次剖宮產的時機、剖宮產指征的構成比，尋找可控制的剖宮產因素，以探討兩次剖宮產的控制措施。方法：選擇來我們圍產保健門診建冊，在2009年1月到2012年12月再次剖宮產，曾在2001年7月到2011年2月初次剖宮產的139例產婦，把兩次剖宮產指征分為3組，包括明顯剖宮產指征、相對剖宮產指征、無剖宮產指征，尋找可控制的剖宮產因素。結果：無剖宮產指征（產婦要求）；明顯剖宮產指征和相對剖宮產指征中的胎兒體重、臀位等是初次剖宮產可控制的因素。胎兒體重、兩次剖宮產的間隔時間、年齡等是再次剖宮產可控制的因素。結論：若孕期控制體重、適時糾正臀位，對有產婦要求、臨產前頭盆不稱等可控制的剖宮產因素者充分試產，可降低產婦的初次剖宮產率；若孕期控制體重、選擇合適的產婦適當試產，可降低產婦的再次剖宮產率。

【關鍵詞】兩次剖宮產；剖宮產指征；可控制因素；控制措施；剖宮產率

剖宮產作為解決難產及母嬰并發癥的一種手段，其安全性已經得到社會及醫學界的廣泛認同，隨著第一次剖宮產率不斷升高，再次剖宮產率也不斷升高[1]。本文通過對來我們圍產保健門診建冊，在2009年1月到2012年12月再次剖宮產，曾在2001年7月到2011年2月初次剖宮產的139例產婦兩次剖宮產的資料，作一回顧性分析，尋找可控制的剖宮產因素，以探討兩次剖宮產的可控制措施。

1 資料與方法

1.1 資料

統一應用由北京醫科大學開發的《生育健康監測系統》，選擇來我們圍產保健門診建冊，在2009年1月到2012年12月再次剖宮產，曾在2001年7月到2011年2月初次剖宮產的139例產婦，收集這139例產婦兩次剖宮產的資料。139例產婦初次剖宮產年齡20～31歲，平均23.89±0.39歲；140例新生兒（雙胎1例），其中1例新生兒畸形死亡；再次剖宮產年齡23～35歲，平均29.95±0.44歲；141例新生兒（雙胎2例）。兩次剖宮產間隔時間21～110月，平均60.24±3.72月，其中兩次剖宮產間隔時間24月（兩年）以上者135例。

1.2 方法

把139例產婦的剖宮產指征（兩個以上指征者取主要指征）分成3組，明顯剖宮產指征組：初次剖宮產時有妊娠高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁瘀積癥、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、過期妊娠、胎膜早破、胎兒窘迫不能在短時間內經陰道分娩者，橫位者，雙胎第一胎為臀位者，非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g、糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g、臀位胎兒體重≥3500g[2]、孕婦身高<150cm 胎兒體重≥4000g者，臨產后頭盆不稱者；再次剖宮產時有剖宮產史21～23月，有剖宮產史2年以上并年齡≥35歲、妊娠高血壓疾病、雙胎、前置胎盤、胎兒生長受限、胎膜早破、胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位、橫位、非糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g、糖尿病孕婦胎兒體重≥3500g、孕婦身高<150cm胎兒體重≥3500g者。相對剖宮產指征組：初次剖宮產時有妊娠合并甲狀腺功能亢進癥、妊娠合并卵巢囊腫者，雙胎第一胎為頭位者，臨產前頭盆不稱者，臍帶繞頸者，非糖尿病孕婦胎兒體重4000g～4500g、糖尿病孕婦胎兒體重<4000g、臀位胎兒體重<3500g、孕婦身高<150cm 胎兒體重<4000g者；再次剖宮產時有剖宮產史2年以上并妊娠合并甲狀腺功能亢進癥、臍帶繞頸、非糖尿病孕婦胎兒體重3500g～3999g、糖尿病孕婦胎兒體重<3500g、孕婦身高<150cm 胎兒體重<3500g者。無剖宮產指征組：初次剖宮產時剖宮產原因為“產婦要求”者；再次剖宮產時有剖宮產史2年以上并胎兒體重2500g～3499g者。尋找可控制的剖宮產因素，以探討兩次剖宮產的可控制措施。

1.3 統計學處理

所有資料采用 JMTJFX.14簡明統計分析軟件處理，進行x2檢驗。

2 結果

2.1兩次剖宮產指征的比較

明顯剖宮產指征者比較P<0.05，有顯著意義，再次剖宮產少于初次剖宮產；無剖宮產指征者比較P<0.01，有極顯著意義，再次剖宮產明顯多于初次剖宮產；相對剖宮產指征者比較P>0.05，差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩次剖宮產明顯指征產婦因素的比較

產婦年齡≥35歲者比較P<0.05，有顯著意義，再次剖宮產多于初次剖宮產；有妊娠并發癥（包括妊娠高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁瘀積癥、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、胎膜早破、過期妊娠）者比較P<0.01，有極顯著意義，再次剖宮產明顯少于初次剖宮產；其余各組間比較均P>0.05，差異無統計學意義。見表2。

2.3 兩次剖宮產明顯指征胎兒因素的比較

各組間比較均P>0.05，差異無統計學意義。見表3。

3 討論

3.1 初次剖宮產的利弊

在現代產科臨床上，隨著剖宮產技術的提高及術式的不斷完善，剖宮產已成為解決難產和某些并發癥、搶救孕產婦和圍產兒生命的有效手段[3]。本資料中1例胎盤早剝、1例橫位伴前置胎盤的孕婦如不及時剖宮產，母兒均有生命危險；19例臨產前胎兒窘迫、7例臨產前胎膜早破，特別是1例胎膜早破后胎兒窘迫且胎兒體重5120g的孕婦如不及時剖宮產，胎兒有生命危險。但是剖宮產術畢竟是有創手術，有較多的近期及遠期并發癥，如腹部切口愈合不良、感染、盆腔粘連、下

肢靜脈栓塞[4]、產后出血[5]、子宮內膜異位癥、血栓[6]、羊水栓塞、剖宮產瘢痕妊娠、再次妊娠陰道分娩時子宮破裂[2]、腸梗阻、盆腔疼痛、不孕等；術后腹壁粘連給再次手術造成了一定難度，以致再次手術開腹時間長，胎頭娩出困難，不利于胎兒宮內窘迫、先兆子宮破裂等緊急剖宮產手術快速進腹[7]；兩次妊娠前后間隔時間低于2年，不僅死產、早產、小于胎齡兒、新生兒死亡等嚴重并發癥增加，而且前置胎盤和胎盤植入風險增加

3.2 再次剖宮產的利弊

除初次剖宮產的利弊外。再次剖宮產可減少子宮破裂、胎兒窘迫、死產等并發癥的發生。但隨著剖宮產次數的增多，母親圍生期并發癥顯著增加，如凝血障礙、因癥緊急子宮切除術、肺水腫等發生的風險約增加15～23%[8]。多次剖宮產組中則較多見盆腔嚴重的粘連、手術難度增加、手術時間延長、術中出血量大、臟器損傷風險大等[9]。

3.3 降低初次剖宮產率的措施

本資料89例有明顯剖宮產指征的產婦中，胎兒體重、臀位為可控制因素，若指導孕婦減少熱量攝入和適當活動，從妊娠13周直至妊娠足月，每周增加不應超過350g[2]，可減輕胎兒體重；臀位的適時糾正約有70%可以成功[6]，若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正[2]，可減少分娩時臀位的發生，使一些產婦陰道分娩。29例有相對剖宮產指征的產婦，除身高145～149cm外，均為可控制因素，如嚴格掌握剖宮產指征，每一例產婦，尤其是臨產前頭盆不稱者均予以適當試產，多數產婦可陰道分娩；對無剖宮產指征的21例產婦，均予以充分試產，并積極開展導樂分娩和鎮痛分娩，絕大多數產婦可陰道分娩。如做到以上幾點，可大大降低產婦的初次剖宮產率。

3.4 降低再次剖宮產率的措施

本資料67例有明顯剖宮產指征的產婦中，胎兒體重、兩次剖宮產間隔時間、年齡為可控制因素，若指導孕婦控制體重，可減輕胎兒體重；年齡35歲者提前妊娠；兩次剖宮產間隔時間2年以上，部分產婦可陰道分娩。剖宮產術后再次妊娠分娩，陰道試產與剖宮產相比利多弊少，嚴密觀察產程，及時發現處理難產，多數是可以經陰道安全分娩的[5]。國內外文獻報道剖宮產后陰道試產成功率約為60%～80%[9]。應該對符合以下條件的孕婦進行試產：產前檢查正常，胎兒體重<4000g；前次剖宮產為子宮下段剖宮產，切口無感染，且子宮下段瘢痕厚度≥3cm（B超測量）；骨產道及軟產道無異常；宮頸成熟度評分7分以上；此次分娩距上次剖宮產兩年以上；無妊娠并發癥和內外科合并癥；無新舊剖宮產適應癥；醫院具備隨時手術和搶救的條件，同時征得患者及家屬同意。試產開始時，由有經驗的醫師密切觀察，警惕宮縮過強，及時發現先兆子宮破裂[10]。如做到以上幾點，可降低產婦的再次剖宮產率。

參考文獻

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[10]任玉峰.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠160例分娩方式臨床分析 [J].中國醫藥指南，2011，9（3）：93.