社區家庭健康醫生團隊建設實踐與體會

【摘 要】目的：探討家庭健康醫生團隊的實施效果；方法：基于我中心責任醫生隊伍重新構建家庭健康醫生團隊；結果：施行家庭健康醫生團隊后，我中心各項社區服務均得到了很大程度的改善；結論：通過社區家庭健康醫生團隊建設大大提高了我中心社區服務質量和醫療水平，獲得了廣大社區群眾的一致好評。

【關鍵詞】社區；家庭健康；建設

為了推動社區衛生更好更快發展，使其成為廣大群眾的重點服務力量，使社區衛生服務的快速、可及、價廉、便捷以及連續等特點能夠得到充分展現。我中心自2012年以來，基于現有的護士、醫生和公衛醫生，全面打造社區家庭健康醫生團隊，截至目前為止，已施行達一年之久，獲得了社區群眾的一致好評，在慢性病管理上也初見成效，有關情況總結如下。

1資料與方法

對象：我中心根據《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[1]相關要求，認識到社區衛生服務中心的發展機遇。我社區早在2010年就構建了以責任醫生為主的工作隊伍，但由于工作量大，工作人員有限等因素，幾年下來，使得社區責任醫生隊伍工作開展遇到很大的難題，2012年，我中心根據家庭健康醫生責任制工程，對其進行積極研究、分析和討論，在以往責任醫生的基礎上迅速成立家庭健康醫生團隊，也標著我中心社區衛生工作的新篇章。

1.2 方法

（1）明確工作目標 社區衛生工作的基礎主要是對居民家庭健康檔案進行完善和更新，而給予基本公共衛生服和基本醫療是工作的基本內容，而治小病、防未病和管慢性病則是社區衛生工作的重點，并將帶動全社區，乃至全社區共同參與到社區衛生工作中來作為社區工作的最終目標，使社區居民的生活質量和健康狀態均能夠得到有效提升，通過構建社區家庭健康醫生團隊，以最有效地方式為社區居民提供服務。

（2）明確團隊成員及工作職責 家庭健康醫生團隊建設主要分為三部分：第一，前期的調查研究、宣傳發動以及排查摸底等；第二，這是工作的主要環節，對各項任務進行有效落實，同時對信息進行采集等，這是一個持之以恒且連續的過程，各參加人員均需相互配合；第三，通過電腦對采集的信心進行分析總結等，同時對參與人員進行考核以及工作量統計等，此過程也非常關鍵。面對龐大的工作量，僅是依靠兩三名醫護人員是無法達成目標的，為此，構建一支具有高操技術以及明確分工的團隊顯得非常重要，故我中心通過對社區的居住人群以及基本情況等方面進行全面了解后，我中心對醫護人員進行了重新劃分，形成了符合地域范圍、人群數量和特點等家庭健康醫生團隊，且每位醫護人員均承擔相應責任，分工明確。

（3）明確考核內容及標準 我中心專門成立了領導小組，由中心主任擔任組長，每周定期對慢性病管理以及健康檔案建設情況進行統計分析，同時根據家庭健康醫生團隊工作特點，重新擬定了“工作方案及考核標準”，通過月考、季考以及年考等形式來激發工作人員的服務熱情。

2結果

經歷長達一年的努力，我中心家庭健康醫生團隊工作取得了顯著的效果，實現了247例糖尿病患者、521例高血壓患者的規范化管理，并為所有居民建立起單獨的健康檔案，每個家庭建立起了家庭檔案。通過對慢性病管理工作進行抽查（糖尿病和高血壓各100例），發現施行家庭健康醫生團隊后，我中心各項社區服務均得到了很大程度的改善，見表1。截至2013年11月底共簽約家庭264戶，其中有高血壓107名，糖尿病89名，冠心病精神病患者等其他慢病患者68人。通過簽約的家庭，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規范管理率和老年人健康管理率。2012年11月前健康檔案建檔率為64.87%，慢性病規范管理率：高血壓為57.61%，糖尿病為58.77%。老年人健康管理率為68.12%。截至2013年11月居民健康檔案建檔率提升為83.41%，慢性病規范管理率：高血壓為78.47%，糖尿病為83.59%。老年人健康管理率為87.55%。

3討論

（1）調動積極性，開展社區家庭健康醫生團隊服務。①通過提高基層醫護人員的綜合待遇，為他們營造一個更好的發展平臺，使他們的社會地位得到提升，進而贏得尊重；②嚴格按照相關規定配備社區工作人員，上級衛生行政部門在指定社區服務任務時，應結合其實際情況，不得莫名增加社區人員的額外工作量，增加醫護人員的工作量，進而造成社區服務質量受到影響，出現本末倒置的效果；③對基層編外人員的待遇進行改善；④避免出現重醫輕防的情況出現。將慢性病管理、健康教育以及傳染病防治等公共衛生工作與醫療充分融合起來，使公共衛生也能夠同時加強康復和疾病管理等各種元素[2]。

（2） 工作模式，全面推進社區家庭健康醫生團隊建設。我國社區服務近兩年才起步，為此，還仍然處在一個摸索前進的初期階段，并無非常成功的經驗能夠借鑒，只有通過一邊實踐一邊改善來推動。隨著社區家庭健康醫生團隊的成功，我中心在此基礎上創新，通過建立糖尿病自我管理小組或高血壓自我管理小組等形式來進行開展活動，并在每月定期進行一次特色活動，使得不少社區居民和慢性病患者均參與到其中來，取得了較好反響，與此同時，我中心還建立了健康小屋，并在小屋中配置了專門的體重身高測定儀、血壓血糖檢測儀器以及健康知識專欄和書架等，每日對外免費開放，專門進行輪轉值班，以便及時解答居民的各種問題和指導居民如何改善自身習慣等，這使得居民的各項需求均得到了滿足，也成功使醫護人員的工作負擔得到了緩解，突破了傳統慢性病管理，營造了更好的效果。

參考文獻

[1]傅佳麗.社區責任醫生團隊建設的體會[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，3（15）.

[2]王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，等.家庭醫生式服務中社區護士家庭健康管理體系的構建與實踐[J].中國全科醫學，2013，9（5）.