關于肝臟尾狀葉腫瘤手術途徑的探討

【摘 要】目的：探討肝尾狀葉腫瘤的各種手術技術經驗。方法：對我院普外科2005年1月-2011年 6月收治的 9例肝臟尾狀葉原發腫瘤和惡性轉移腫瘤的手術方式作回顧性分析。結果：本組9例患者手術后無明顯并發癥發生，均順利出院。結論：肝尾狀葉腫瘤的手術切除是有必要的，合理選擇手術入路可減少術中大出血，并可降低術后并發癥的發生率。

【關鍵詞】肝臟；尾狀葉；腫瘤；手術

肝臟尾狀葉位于肝臟的背部， 夾在三個肝門結構之間，，顯露較困難，其血液供應、靜脈引流、膽道引流很復雜，既往被認為是手術禁區，被稱為肝臟外科的最后領域。[1]近十年來，隨著外科手術技術的不斷提高和對肝臟精細解剖認識的不斷深入，尾狀葉已不再是肝臟手術的禁區，自2005年1月至2011年6月，我院行手術切除肝尾狀葉腫瘤和肝尾狀葉轉移腫瘤9例，報告如下：

1一般資料

本組9例患者中，男6例，女3例，年齡49～62歲（平均54.6歲）。原發性肝癌4例，肝門部膽管癌侵及尾狀葉3例，血管瘤2例，伴有肝硬化4例，HBsAg陽性6例，4例AFP﹥400ng/dl。

2 手術方法

所有病例均采用全身麻醉，切口采用反L形，進入腹腔后仔細探查腫瘤位置、大小及腹腔臟器轉移情況，然后根據腫瘤的大小、位置以及肝硬化的程度和患者的一般狀況決定手術入路。本組尾狀葉腫瘤切除手術入路有下面3種：左側入路，右側入路，前正中入路。2.1左側入路

左側入路即經小網膜入路，先充分游離左半肝并向右上翻起，顯露肝后下腔靜脈左緣，從左至右、從下至上仔細處理尾狀葉靜脈，然后掀起肝十二指腸韌帶，處理尾葉門脈三聯管道。

2.2右側入路

右側入路即先充分游離右半肝并向左翻起，顯露右腎上腺和肝后下腔靜脈，從下向上、從右向左仔細分離、結扎、切斷肝短靜脈及尾狀葉靜脈，然后掀起肝十二指腸韌帶，處理尾狀葉門脈三聯管道。

2.3前正中入路

沿正中裂左側劈開肝組織，直達肝后IVC前壁和第一肝門后上方，直視下行尾狀葉切除。

3 結果

本組9例中4例采用左入路途徑，2例采用右入路途徑，3例采用前正中入路途徑，行尾狀葉腫瘤局部切除2例，全尾狀葉切除3例，左半肝加尾狀葉切除3例， 右半肝加尾狀葉切除1例。2例未行肝門血流阻斷，1例行間歇性第一肝門阻斷，阻斷次數2次，每次阻斷時間15min，4例行半肝血流阻斷。手術均順利完成，術后未發生嚴重肝功能衰竭、大出血等并發癥。術后出現一過性黃疸、腹水3例，胸水1例，膽漏3例，經治療后均痊愈出院。9例患者均隨訪，1例10個月后因腫瘤復發轉移死亡，2例18個月后因腫瘤復發轉移死亡，余6例隨訪2年至今生存良好。

4 討論

肝尾狀葉位于肝左、右葉背部的中央，其右側為下腔靜脈，左側為靜脈韌帶裂，前下界為第一肝門，緊鄰肝門靜脈分叉及其分支，腹側緣游離。肝尾狀葉從外形上可分為固有肝尾狀葉、腔靜脈旁部和尾狀突三部分，分別連接于肝Glisson’s系統的左側、中央部、右側。

肝尾狀葉有其獨特的血液動力學特點：其供血動脈較細小，而且在多數情況下血供為雙重來源，且肝尾狀葉動脈之間往往有交通動脈相通，其靜脈的位置、數量變異很大，大多數直接匯入下腔靜脈，少部分匯入臨近的肝靜脈。因此，經動脈化療栓塞對肝尾狀葉惡性腫瘤的療效常常不如人意，另外肝尾狀葉定位困難，射頻消融治療難度很大，因此肝尾狀葉惡性腫瘤和肝尾狀葉的轉移腫瘤的手術切除是有必要的。

盡管肝尾狀葉切除手術具有風險大、死亡率高、術中失血多、手術時間長和術后并發癥發生率高等特點，但迄今為止手術切除仍是肝尾狀葉腫瘤病人獲得根治的唯一希望。術前如何選擇最佳的手術入路是手術能否順利成功的關鍵一環，下面是對肝尾狀葉腫瘤切除手術3種手術入路的經驗分析，左側入路對尾狀葉局部切除顯露較好，可在直視下分離切除，如腫瘤較大可連同左外葉或左半肝一并切除。[2]右側入路對顯露肝后下腔靜脈較直觀，分離、結扎第三肝門結構相對容易，較安全。前正中入路可直視下顯露和處理第一肝門，肝門部膽管癌侵犯尾狀葉選此入路較合適，缺點在于肝斷面出血較多，為了避免大出血，術中對第一肝門、第二肝門、第三肝門進行解剖時必須十分仔細，謹慎操作，宜精細解剖暴露肝中靜脈分支并可靠結扎。[3]此外，有學者提出雙側手術徑路，即左側加右側聯合徑路，當尾狀葉腫瘤較大或壓迫下腔靜脈時，從一側分離第三肝門較困難，此時采用左側入路和右側入路相結合的方法進行分離，會有豁然開朗的感覺。 一般先從右至左分離，再行左至右的分離。 當尾狀葉腫瘤與下腔靜脈緊貼，難以游離肝短靜脈，腫瘤侵犯下腔靜脈或腫瘤巨大無法左右推動時，有學者提出逆行性肝尾狀葉切除術， 即先將肝尾狀葉與肝其他部分分離，最后才處理肝短靜脈，從而將尾狀葉從下腔靜脈分離的方法。[4]

近年來隨著診斷技術的進步，肝臟尾狀葉腫瘤的診斷率不斷提高，國內外有關肝尾狀葉腫瘤切除的報道日益增多，隨著手術技術的進一步提高和經驗的不斷積累，尾狀葉切除手術將會日益普及，將給肝尾狀葉腫瘤患者帶來越來越多的希望之光。

參考文獻

[1]黃志強，周寧新，黃曉強，等.尾狀葉外科—肝外科的最后領域[J].消化外科雜志，2004，3（1）：1-17.

[2]牛朝詩，耿小平，韓卉等.肝尾狀葉應用解剖研究.肝膽外科雜志，1997，5（5）：310-312.

[3]彭淑牖，牟一平，蔡秀軍，等.經肝正中裂單獨施行肝尾葉全切除術治療肝尾葉腫瘤.中華普通外科雜志，2003，18：74-76.

[4] 彭淑牖，劉付寶，劉穎斌等.逆行性肝尾狀葉切除 7例報告[J].中華外科雜志，2005，43（23）：1508-1511.