腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥的臨床治療體會

【摘 要】目的：探探討腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥的臨床治療方法和效果。方法：收集腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥患者32例，視病情選擇手術治療。結果：經手術治療后，本組32例患者的JOA評分為（14.42±1.21）分；術后的治療優良率為96.9%。結論：對于腰椎鍵盤突出合并椎體后緣離斷癥患者，及早予以合理的手術治療，可獲得良好的療效。

【關鍵詞】腰椎間盤突出；椎體后緣離斷癥；手術治療

腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥較為特殊，其發病機制目前尚未完全闡明，臨床治療難度較大。我院對32例腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥患者應用不同術式進行治療，獲得了滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月-2013年1月，我院收治的腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥患者32例，其中，男26例，女16例，年齡20-64歲，平均為（42.1±2.3）歲；病程6個月-12年，平均為（4.5±1.3）年。10例有明確腰部外傷史，另22例無外傷史。患者均存在不同程度的腰痛以及腰椎活動受限，29例患者合并下肢放射性疼痛，28例直腿抬高試驗呈陽性，20例患者的肌腱反射明顯減弱。

1.2 方法

患者取俯臥位，經后正中入路，根據椎間盤突出以及椎體離斷情況選擇相應的術式治療：（1）對于單側下肢有癥狀者，包括椎間盤單側突出以及半側椎管狹窄在內，如離斷骨塊較小，且無明顯的惻隱窩狹窄，予以顯露單側，先實施開窗檢查，將突出椎間盤組織切除，并根據影像學檢查所示骨塊位置，確定椎板切除方式，鑿除骨塊，并且將椎間盤的髓核組織摘除，本組11例實施該術式；如果存在明顯的側隱窩狹窄，予以擴大開窗、將髓核及骨塊摘除，同時切除患處關節內緣以及擴大神經管，以完全解除神經根以及硬膜囊壓迫，本組6例實施該術式。（2）對于雙下肢均有癥狀或存在馬尾神經受壓者，離斷骨塊以及突出椎間盤表現為中央型或者旁中央型，先實施雙側椎板開窗探查并進行減壓處理，切除突出椎間盤以及離斷骨塊，對椎間盤髓核以及骨塊的處理方法同前。本組6例實施該術式。（3）對于骨塊離斷較大、累及椎管前壁2/3以上、具有明顯的椎管狹窄者，切除全椎板，將髓核及骨塊切除，并以椎弓根螺釘進行外固定，然后實施外側植骨融合術，本組有2例行該術式。術后予以抗生素治療3-5d，手術后1周協助患者床上坐起練習直至徹底下床活動，對于內固定植骨融合術者，可適當推遲下床活動時間。

1.3 療效標準

以日本矯形外科協會（JOA）制定的腰痛評價標準進行評價，其中，客觀體征為0-6分，主觀癥狀為0-9分，無癥狀為15分。以術后JOA評分改善率在75%以上表示優，改善率在50%-74%表示良，改善率在25%-49%之間表示可，改善率在25%以下表示差。

2 結果

本組患者的手術時間50-180min，平均為（75.5±8.8）min；術中出血量在30-500ml之間，平均為（150.5±10.4）ml。術后均未出現神經損傷、血腫壓迫、切口感染、腦脊液漏以及硬脊膜破裂等并發癥發生。患者均接受為期6-24個月的隨訪，4例患者在手術后2-3d出現腿痛加重，應用激素以及脫水劑后癥狀緩解，隨訪未見復發；2例合并馬尾神經損傷者，術后癥狀均消失，行椎弓根螺釘內固定治療，共應用5枚螺釘，隨訪經X線片拍攝未見螺釘判定松動或者斷裂，且植骨融合滿意。患者術前的JOA評分為2-8分，平均為（4.49±0.23）分，末次隨訪得分11-15分，平均為（14.42±1.21）分。30例優，1例良，1例可，0例差，優良率為96.9%（31/32）。

3 討論

腰椎鍵盤突出并發椎體后緣離斷癥的體征以及臨床癥狀與椎間盤突出以及椎管狹窄較為相似，需借助影像學檢查才能夠明確診斷[2]。CT以及三維重建技術能夠更加清晰地顯示椎間盤以及椎體后緣骨塊的形態、大小、位置以及椎管狹窄程度等，使臨床診斷更為可靠，同時也可指導臨床制定并實施治療方案[3]。

對于腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥患者，一旦確診且經保守治療無效，應及早實施手術治療。術中摘除椎間盤的同時還應將突出骨塊摘除，以將突出物對于馬尾神經或者神經根的壓迫徹底解除，以免造成神經組織不可逆性損傷。此外，這類患者不宜實施推拿手法治療，可引起病情加重[4]。結合本組32例患者的臨床治療經驗，認為應針對患者的病情選擇手術方案：（1）對于突出椎間盤以及離斷骨塊向椎管一側偏離者，僅予以單側開窗減壓，并將突出髓核以及離斷骨塊摘除即可。對于存在患側隱窩狹窄者，可實施擴大開窗，并切除關節突內緣，對于后柱的破壞仍較小，且術后可維持患者的腰椎具有較好的生物力學穩定性[2]。（2）對于突出椎間盤以及離斷骨塊表現為中央型或者旁中央型的患者，可實施雙側開窗減壓術，并將髓核以及離斷骨塊摘除[3]。（3）對于骨塊離斷較大，突出物占椎管前方2/3以上或者具有明顯的側隱窩狹窄者，如單純行開窗術進行治療，無法徹底去除致壓物，而如果盲目擴大開窗或者將全椎板切除，可導致術后醫源性腰椎不穩。可切除全椎板，將髓核及骨塊切除，并以椎弓根螺釘進行外固定，然后實施外側植骨融合術，既可使椎管后側壁充分打開，為器械操作提供充足的空間，將關節突內緣有效切除，解除神經根管以及側隱窩壓力，還可有效融合前中柱，避免或者降低術后腰椎不穩的發生率[4，5]。本組有2例患者實施該術式，術后隨訪經X線片拍攝未見螺釘松動或者斷裂，且植骨融合較為滿意。

總之，對于腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥患者，以CT或三維重建技術診斷，合理選擇手術方式，將突出椎間盤以及離斷骨塊摘除，徹底解除馬尾神經以及神經根的受壓狀態，最大限度地保留脊柱的穩定結構，及時實施內固定以及后外側融合術，可取得良好的臨床預后。

參考文獻

[1]黃駿，周躍，李長青等.后路內窺鏡下治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥[J].中國醫師進修雜志，2009，32（29）：33-35.

[2]王森，徐兆萬，王云禎等.后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的療效觀察[J].遼寧醫學院學報，2013，34（3）：43-45.

[3]汪世芳，黎麗，焦宗艷等.手術治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的護理[J].內蒙古中醫藥，2012，31（11）：134.

[4]胡文林，黃曙峰，閔繼康等.手術治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥[J].浙江中西醫結合雜志，2011，21（9）：633-634.

[5]馬明軍.經皮內鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國基層醫藥，2011，18（13）：1774-1775.