X線漏診骨折的原因分析與對策

【摘 要】隨著交通，建筑業和生產安全事故和其他突發事件的日益增多，創傷患者的數量也明顯增加，與過去相比，骨折病人也將顯著增加。錯過了骨折診斷而引起爭議或糾紛明顯高于其他疾病。醫生漏診病情，造成患者殘疾，醫院為此承擔賠償責任。 這是骨折X線檢查和診斷嚴重關注的必要性?，F總結如下。

【關鍵詞】骨折；漏診；放射攝影術

1 漏診的原因

1.1 解剖結構的特殊性

不規則形狀的骨骼發生骨折容易漏診。如果手腕骨，足跗骨，顱底和頜面骨形狀不規則，排列不規則，只從傳統的X光片或正斜位片難以顯示其完整解剖結構，這些部位的骨折容易漏診。

1.2 臨床申請X 線檢查部位不規范

多數X線投照體位不規范的原因是臨床醫生對X 線檢查體位不了解。有的臨床醫生對膈上肋骨和膈下肋骨的檢查體位不了解， 有可能導致肋骨骨折的漏診。由于X線檢查結果是個復合的平面圖像，解剖結構及病變組織前后重疊，很難去除有礙于觀察的軟組織、腸腔氣體和糞便，空間感較差。另外，由于髖臼受其周圍骨性結構及股骨頭的遮擋，X線平片常難以判斷髖臼前后緣骨折及骨折塊在矢狀位上的移位情況，對臼窩內的骨折線及移位程度更難區別，股骨頭后脫位常漏診。1.3 X 線檢查技術不規范

使用放射檢查技術時要根據法律、法規和放射衛生防護標準的要求，做好質量保證和管理工作，培育良好的輻射安全文化素養，確保放射檢查規范有序，人員和設備處于良好的工作狀態，從而保證受檢者接受規范的放射檢查。多角度的投射在一定程度上能夠降低漏診率，但在X線檢查過程中，常由于患者疼痛不配合，難以擺放正確的斜位。另外，由于投照技術等原因，很多閉孔斜位和髂骨斜位投照結果不滿意，造成髖關節骨折不能夠正確診斷。 DR和CR圖像技術處理不當時，圖像過黑或過白也可能掩蓋骨折線的顯示。傳統的X線膠片顯影過短或過長也可造成骨折漏診。

1.4 骨折表現的特殊性

髖臼部粉碎性骨折的患者碎骨片易分離移位，可造成髖關節不穩，在患者轉運的過程中進一步促使骨折碎片游離致使X線平片判斷困難，而CT的掃描可清晰顯示碎片位置及形態。 雖CT能發現而X線平片不能顯示的細小骨折也出現漏診， 這種漏診是難以避免的，隨著碎骨塊嵌入髖關節內時間的延長，其股骨頭壞死率逐漸增高，而其手術效果優良率逐漸減低。CT檢查可以有效的降低髖關節骨折診斷中的誤診誤治現象。

1.5 經驗不足與責任心不夠

放射檢查技術的不合理應用不僅起不到早期發現病變的目的，還有可能對人體健康造成影響危害。放射檢查技術的濫用和過度使用，既提高了受檢者的醫療照射劑量水平，增加了輻射損傷的風險，也增加了醫療衛生成本，浪費大量的社會財富。X線診斷是臨床診斷的一部分，要作出正確的診斷，必須遵循一定的診斷原則和分析方法，才能客觀地、全面地得出正確結論。 只是從照片片象出發，分析歸納，得出的結果一般不太準確，因此必須結合臨床實踐。部分X線征象有一定特點，比如骨折、氣胸、龕影、結石等。但是大部分卻缺乏明顯特點，因為觀察不細致而造成漏診。比較而言還是以經驗和技術水平不足造成漏診的現象占大多數。

1.6 沒有落實好規章制度

一是要開展醫療安全隱患排查整治工作，要對醫療安全隱患進行拉網式排查整治，按照“突出重點，兼顧一般”的原則，確定排查整治的范圍，真正把醫療安全工作做在實處。二是要依法規范執業行為。三是要落實各項醫療質量安全管理制度，制定質量保證和持續改進方案。四是要加強醫患溝通與投訴管理，注重對患者的人文關懷。五是要建立醫療安全事件報告制度和應急處置機制。六是要落實醫療安全責任追究機制。嚴格貫徹落實制度規范，加強臨床監管，責任到人、工作到位，最終達到保障病人的生命安全的目的。

進行X線檢查必須要建立一定規章制度，檢查之前最好由臨床醫師詳細填寫申請單。其他特殊造影檢查，要采取預約制度；重要攝片，要由醫師和相關技術人員開會探討制定投照技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后才能叫患者離開；其次技術人員要嚴格遵守操作規程，做好防護工作。

2 避免骨折X 線漏診的對策

2.1 提高技術水平和加強責任心

首先，要提供高品質的X射線膠片，這是為了保證正確的診斷，然后由一個較高級的診斷水平，以確保骨折作出正確的診斷。當然，責任也是非常重要的，克服粗心的工作作風，培養嚴謹的工作態度。

2.2 堅持按規章制度檢查和診斷

實踐證明在骨折的X 線漏診中， 都有不同程度地違反規章制度的問題。X 線投照和閱片診斷要嚴格按常規制度進行。

2.3 加強對骨骼X線解剖學習

只有加強對骨骼的正常變異熟練把握，才能發現不明顯的骨折， 避免骨折的漏診。

2.4 合理運用好各種影像學檢查手段當代醫學影像技術取得了突飛猛進的發展， 但是骨科檢查手段仍以X 線攝影為主，X線能確診大部分骨折，但少部分病例僅憑X線平片很難確定，需要其他檢查方法配合?？傊?，合理運用好各種影像學檢查手段，可提高骨折的檢出率。

2.5 操作技術工作人員應加強與臨床醫生溝通

放射科工作者要與臨床醫師進行交流和探討，使臨床醫生熟每種X線投照體位所體現的解剖結構， 使開出的X線檢查單更加符合患者的病情描述需求。針對疑似骨折的患者要警示臨床相應對待。

3 避免因骨折X 線漏診引起醫療糾紛的預防

3.1 思想上要高度重視

多次實踐證明外傷中的X 線診斷失誤引起的糾紛遠遠多于對疾病的X線診斷所致的失誤。特別是在當前醫療條件下，務必要高度重視和認真對待外傷的診斷?？傊?，一個正確的X線診斷的建立，就是對疾病的X線征象調查研究，以及在此基礎上結合臨床加以分析的認識過程。

3.2 書寫好X 線診斷報告

對一些似是而非的骨折應報告骨折可能性大， 對可疑骨折的要提出復查和建議進一步檢查。不能武斷地下出骨折或排除骨折的診斷。如果X線骨折征象不明確又不能排除骨折， X線診斷下出了骨折或排除骨折的診斷，恰巧此時出現漏診或過診。而提出復查和進一步檢查的意見， 以后再發現和明確了初次檢查沒發現和沒明確的骨折時， 病人則一般會理解不會出現醫療糾紛。

3.3 加強醫患溝通

幾年來地方政府頒布的《產科安全管理十項規定》、《醫療機構重大安全事件責任追究辦法》、《醫德醫風底線規定》等一套剛性責任追究制度即將出臺實施，旨在杜絕醫療機構醫療服務領域制度執行不力、違規違紀甚至違法亂紀行為的發生。制定下發醫德醫風底線規定，對收受賄賂、篡改病例、嚴重侵害患者利益等突破職業底線的行為，個別嚴重損壞衛生行業良好形象的害群之馬，堅決清理出衛生隊伍，決不姑息，決不手軟。

參考文獻

[1] 唐帥生.肋骨骨折漏診報告（附58例分析）[J].臨床誤診誤治，2005（9）.