重型顱腦損傷后并發上消化道出血的護理體會

【摘要】目的 總結重型顱腦損傷后并發上消化道出血的護理要點。方法 對50例重型顱腦損傷后并發上消化道出血患者的護理包括嚴密觀察、用藥護理、飲食護理等進行總結。結果 50例上消化道出血的患者有42例完全治愈。結論 嚴密觀察病情，早期發現，積極治療和精心護理對上消化道出血患者的治療及預后有重要意義。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；上消化道出血；護理體會

上消化道出血是重型顱腦損傷常見并發癥，其發生率為16%-47%。[1] 一旦發生，加重患者病情，嚴重影響預后。所以，對此類病人的病情觀察和護理至關重要。現對我院50例重型顱腦損傷并發上消化道出血患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

重度顱腦損傷并發上消化道出血患者共50例，其中男性38例，女性12例，年齡20-78歲，平均年齡43歲。其中腦挫裂傷10例，彌漫性軸索損傷8例，硬膜下血腫15例，顱內血腫12例，腦干出血5例。有42例完全治愈，3例死亡，5例自動出院。

2 原因分析

（1）顱腦損傷后，機體處于應激狀態，在交感—腎上腺系統興奮、心腦血管擴張，腹腔內臟和皮膚血管明顯收縮等因素作用下，胃壁痙攣，血管強烈收縮，胃黏膜血流灌注不足致原發性胃黏膜損害。腦干、下丘腦部位原發或繼發性損害致植物神經調節失衡、迷走神經過度興奮，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，致黏膜屏障受損，胃液中氫離子大量進入黏膜內又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，進一步加重黏膜損傷導致出血。

（2）大量激素應用，促進胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受損，以及大量應用甘露醇可引起機體滲透性脫水，繼而反射性體內血管加壓素釋放、血管收縮，致胃黏膜缺血壞死導致出血。

（3）重型顱腦損傷后病人喪失主動攝食能力，機體又處于高代謝狀態，而手術禁食及創傷本身使胃腸亦處于不同程度的抑制狀態，進食量的減少和機體分解代謝亢進，更容易導致上消化道出血的發生。

3 護理

3.1 嚴密觀察病情變化

對于重型顱腦損傷的患者，應加強巡視，給予多功能心電監護，密切監測病情變化。重點觀察患者的生命體征，惡心，嘔吐物，胃液及大便等情況。注意嘔吐物、胃液、大便的顏色、性質和量，以及脈搏、血壓、血氧

飽和度、神志和瞳孔的變化。在發生上消化道出血的早期患者常常出現呃逆，應警惕出血的可能。如發現患者嘔血、胃管內抽出咖啡色或暗紅色液體、柏油樣便則提示患者發生上消化道出血，應匯報醫生積極處理。

3.2 處理方法

①立即遵醫囑留取嘔吐物、胃液或大便標本及時送檢監測潛血試驗。②嘔吐、嘔血的患者應立即頭偏向一側清除嘔吐物，保持呼吸道通暢。③留置胃管的患者應立即用冰鹽水沖洗胃內，直至將咖啡色或暗紅色胃液沖洗干凈為止。④柏油樣便患者應及時清除大便，用溫水擦凈污漬，保持局部皮膚清潔、干燥。⑤嚴密觀察脈搏、血壓、神志、瞳孔變化，若患者出現脈搏細速，血壓下降，意識加重，尿量減少，胃管內抽出鮮血，則提示患者發生上消化道大出血，若出血量每天在1500ml-2000ml應警惕出血性休克，立即匯報醫生進行救治。

3.3 上消化道大出血的搶救配合

迅速建立2條以上靜脈通路，有條件者可給予中心靜脈穿刺?？焖佥斠?、輸血補充血容量，胃內注入冰鹽水100ml凝血酶5000u，保留灌注液30min后抽吸干凈，每4-6h重復使用一次。同時靜脈滴注氨甲環酸100ml，奧美拉唑40mg每日2次。由于重型顱腦損傷后上消化道出血和降顱壓治療的矛盾，應密切觀察輸液滴速和血壓的變化，待血壓穩定后應按時給予脫水劑和利尿劑，積極治療原發病。血壓回升后應根據患者的中心靜脈壓和尿量決定輸液種類和速度。

3.4 早期留置胃管

重型顱腦損傷后患者由于長期處于昏迷狀態，早期留置胃管，不僅可以注入各種鼻飼飲食，促進胃腸功能，保證患者的營養需要，還可以方便觀察胃液的顏色、性質及量，為早期發現上消化道出血提供準確依據。

3.5 用藥護理

為了預防上消化道出血，在發病早期常應用胃黏膜保護劑、制酸劑、止血劑，應嚴格遵醫囑準確給藥。發生上消化道出血后，除靜脈給藥外，鼻飼局部止血藥亦很重要。用冰生理鹽水進行反復胃內沖洗后，經胃管注入凝血酶5000u每日4次，云南白藥0.5g每日4次。每次鼻飼前回抽胃液，如發現異常應用冰生理鹽水反復沖洗，直至胃液顏色正常。可避免下次回抽時有陳舊性出血影響判斷，亦可避免陳舊性出血刺激胃黏膜引起再出血。

3.6 營養支持護理

對重型顱腦損傷患者應在傷后2-3天給予鼻飼飲食，預防上消化道出血的發生。[2]出血期絕對禁食禁水，嚴密觀察病情。準確記錄出入水量，評估其基礎代謝率及各項生化指標，以便科學合理應用靜脈營養液。輸注是時要嚴格計算滴速及掌握輸注時間，保證患者機體需要量。完全止血后應嚴格掌握進食時間及原則。開始時可緩慢注入20-30ml溫開水、米湯，逐步添加牛奶、豆漿肉湯等。每次鼻飼前抽吸胃液觀察胃液的顏色和性狀。鼻飼液溫度要適宜，防止注入過冷或過熱的食物，影響胃黏膜修復。

3.7 心理護理

重型顱腦損傷患者常處于昏迷狀態，但必須加強清醒患者的心理護理。由于病情嚴重，肢體功能恢復較慢，患者心理狀態不穩定，?？梢鹕舷莱鲅Ｋ?，應告知患者心理因素對疾病的影響，消除心理應激原，使患者樹立戰勝疾病的信心。

4 體會

上消化道出血是重型顱腦損傷后嚴重的并發癥，在積極治療原發病的同時應加強生命體征的觀察，特別注意發生上消化道出血的有關征兆，為治療和護理提供可靠信息。早期發現，早期治療可明顯降低并發癥的發生率和死亡率。

參考文獻

[1] 寧旗軍，張慧亞，劉自勤.顱腦損傷后并發應激性潰瘍出血的預防和治療[J].中國實用神經疾病雜志， 2010（3）.

[2] 李兆申.應激性潰瘍的發生機制及預防對策研究現狀[J].解放軍醫學雜志， 1999（6）.