下丘腦錯構瘤1例并文獻復習

【摘 要】目的 探討下丘腦錯構瘤的臨床特點、診斷及治療方法，以提高對該疾病認識。 方法 回顧性分析本科經治且病理證實的1例患者的臨床資料，并總結分析國內外此類疾病相關報道及研究。 結果 患者行手術治療后癡笑性癲癇消失，雄性激素降至正常水平。 結論 手術治療有癡笑性癲癇的下丘腦錯構瘤效果滿意。

【關鍵詞】下丘腦錯構瘤；癡笑性癲癇；性早熟；手術

下丘腦錯構瘤（HH，hypothalamic hamartoma）臨床較為罕見，又稱為灰結節錯構瘤，不是真正意義上的腫瘤，是由大小不等的、似灰質樣的異位腦組織構成，多發生于嬰幼兒，臨床表現以癡笑性癲癇（gelastic seizure）和性早熟（precocious puberty）為主。我科于2013年1月收治1例下丘腦錯構瘤患者，現將該患者的臨床資料及治療效果總結如下，并結合文獻對該類疾病的診斷及治療進行分析總結。

1 病例報告

患者，男，12歲，因“反復癡笑9年”入院。患者9年來無明顯誘因出現不自主癡笑，數十次/日，每次持續時間約數秒，自行終止。精神良好，患者有自卑心理。查體：患者時有癡笑，認知功能基本正常，胡須及陰毛濃密，陰莖及睪丸發育同成年人。頭顱MRI示下丘腦、腳間池偏右側見灰質信號結節，大小約17.5×6.5×10mm，T1為等信號，T2為稍高信號，增強無明顯強化（圖1、2）。總睪酮19.5nmol/L（正常參考值2-10 nmol/ L），余內分泌激素水平正常。常規腦電圖檢查結果提示重度異常腦電圖。術前診斷：下丘腦錯構瘤。行右側翼點入路，經第二、三間隙顯露病變，見病變白色（術中圖片圖3、圖4），質地軟，前方與垂體柄粘連，上方基底與下丘腦廣泛粘連無明顯分界，后方見基底動脈，予以分塊大部分切除病變組織。術后患者癡笑性癲癇消失，總睪酮水平下降，連續監測值分別為1.6 nmol/L ，0.7 nmol/L，<0.7 nmol/L，呈進行性下降。術后有短暫的口角抽搐，無尿崩癥、高熱等特殊并發癥。術后復查MRI提示錯構瘤明顯變小（圖5）。病理結果示送檢物為腦組織，未見明顯異型，符合下丘腦錯構瘤（圖6）。患者于2013年2月8日康復出院。

2 討論

下丘腦錯構瘤的發病率約1/5-10萬[1]，較為罕見，有學者認為約發生于妊娠5-6周時，中線神經管閉合不全，正常腦組織移位所致。因錯構瘤內某些神經元有分泌GnRH的功能或與邊緣系統可能存在特殊的聯系，而導致癡笑性癲癇和性早熟，可伴有認知功能障礙、精神異常等，以上臨床表現可單獨出現，也可同時發生。多發生于嬰幼兒，羅世琪等統計214例HH患者，發病年齡≤3歲者占74.8%，>3歲者占25.2%；有癥狀者占93.4%，無癥狀者占6.6%，單純性早熟者占有癥狀的38.5%，單純癡笑性癲癇者占有癥狀的7.5%，癡笑性癲癇合并性早熟者占有癥狀者的48%等等[2]。

下丘腦錯構瘤導致性早熟的原因可能為：

（1）錯構瘤的神經元含有 GnRH，它的內分泌功能具有相對獨立性。

（2）錯構瘤通過與下丘腦相互作用，影響下丘腦分泌GnRH。

（3）錯構瘤對下丘腦造成壓迫，影響RHLH分泌的調控[3]。

錯構瘤發生癡笑的原因可能為：

（1）錯構瘤內的部分神經元發育不完善。

（2）錯構瘤內部分神經元分泌異常的具有生物活性的因子。

（3）錯構瘤壓迫間腦組織。

（4）錯構瘤固有的致癇作用。

（5）錯構瘤與邊緣系統的異常聯系[3][4]。

診斷下丘腦錯構瘤主要依靠臨床癥狀、體征、頭顱MRI檢查和不具“生長”的特點[5]。嬰幼兒或小兒有異常的第二性征和癡笑樣癲癇， 行磁共振檢查見鞍上、大腳間池內等T1、等T2病變， 增強掃描無明顯強化， 則基本可確診下丘腦錯構瘤。

目前國內外對HH的分型有多種。主要的分型有：Valdueza等將其分為2類4型：即有蒂和無蒂兩類，每一類依據錯構瘤的大小分為兩種亞型（a和b型），并認為無蒂的臨床表現以癡笑性癲癇為主，有蒂的則以性早熟為主。Arita等將其分為兩型：即下丘腦旁型和下丘腦內型，前者主要表現為性早熟，一般不伴有癲癇或發育遲緩；后者以癲癇為主要癥狀，其中2/3的患者有發育遲緩的癥狀、體征，1/2的患者同時伴有性早熟。羅世琪等將錯構瘤分為Ⅰ-Ⅳ型，I型及Ⅱ型均位于下丘腦下方、腳間池內，其中I型與下丘腦之間有較窄的蒂，II型基底寬，與下丘腦之間無蒂；III型特點為錯構瘤騎跨于第三腦室底；IV型錯構瘤完全位于第三腦室內[5]。分型對于選擇手術入路有著較大的意義。本例患者MRI檢查顯示錯構瘤位于下丘腦下方、腳間池內，與下丘腦附著面大，符合羅世琪的第II型。

治療方法有（1）手術治療，方式有開顱手術治療和神經內鏡手術治療，總體療效較好[6][7][8]；但是有學者認為，巨大的下丘腦錯構瘤行手術治療后對難治性癲癇無益[9]；

（2）立體定向放射外科治療，方式有γ-刀、X-刀和間質內放射治療，相關文獻報道較少，有一定的療效[7]；

（3）立體定向射頻毀損治療 為MRI導航下深部電極（錯構瘤或錯構瘤與下丘腦之間）置入術，予以射頻熱凝，效果滿意[10]。外科治療對于以癲癇表現為主的下丘腦錯構瘤的患者效果較好[11][12][13]。

（4）藥物治療，對于單純性性早熟表現者有效，藥物有曲普瑞林，但是需用藥至青春期，費用昂貴[14]。

本例患者癡笑性癲癇合并性早熟，經MRI檢查及總睪酮值高于正常證實，分型符合羅世琪分型的Ⅱ型，經右側翼點入路行手術治療，經第二、三間隙顯露病變并行大部分切除，手術難點為顯微鏡下仔細分離第二、三間隙，因該病變位于下丘腦下方、腳間池內，錯構瘤與下丘腦的附著面寬大，分界不清，切除病變時需警惕損傷下丘腦；并且該病變前方與垂體柄粘連，后方與基底動脈和大腦后動脈毗鄰，切除病變時需避免損傷垂體柄和后方血管。該患者術后癡笑性癲癇消失，總睪酮迅速恢復正常，術后無嚴重的并發癥（高熱、尿崩癥、消化道出血等），提示手術治療效果滿意，但是隨訪時間較短，長期療效仍需隨訪，尤其是局灶性癲癇及精神心理方面的表現。

參考文獻

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